鄧艷茹,張菊華,陳海燕
(湖州市中心醫(yī)院,浙江 湖州 313000)
營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1],可導(dǎo)致患者手術(shù)耐受能力下降,影響患者身體恢復(fù),延長住院時間,增加住院費(fèi)用[2]。 胸外科患者手術(shù)創(chuàng)傷較大,并且由于手術(shù)需要,往往需要限制飲食,患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生大大增加。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極開展?fàn)I養(yǎng)篩查工作,監(jiān)測患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),以制定合適的營養(yǎng)支持方案[3]。營養(yǎng)評價(jià)是對患者進(jìn)行治療的基礎(chǔ),愈來愈受到臨床重視,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估并給以針對性的進(jìn)行營養(yǎng)支持,解除負(fù)面因素對患者的影響,有助于預(yù)防營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及其不良臨床結(jié)局,促進(jìn)患者康復(fù)。本研究應(yīng)用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 ( nutritional risk screening,NRS2002) 工具對胸外科患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查,了解胸外科患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀,并分析營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。
采用方便抽樣,選取2016年1- 12月入我院胸外科治療的患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擇期手術(shù)患者;(2)可以配合進(jìn)行身體測量;(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胸腹腔有積液、下肢水腫等影響體重測量結(jié)果的患者;(2)不愿配合完成調(diào)查者。采用問卷調(diào)查患者的一般資料、臨床資料、心理狀態(tài)、睡眠狀態(tài)等。共發(fā)放問卷170份,回收有效問卷158份,問卷回收率為92.94%。158例患者中,男92例,占58.23%,女66例,占41.77%;年齡29~72歲,平均(57.35±14.56)歲;文化程度小學(xué)43例,初中55例,高中31例,大專15,本科9,碩士5人;其中食管癌83例,占52.53%;賁門癌45例,占28.48%;支氣管肺癌30例,占18.99%。患者于入院次日晨空腹、脫鞋后測量身高和體重,身高測定采用經(jīng)過校正的標(biāo)尺(校正至±0.5cm);體質(zhì)量測定采用經(jīng)過校正的磅秤(校正至±0.1kg)。
1.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)是Kondrup于2003年提出,它建立在128個RCT(randomized controlled trial)的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上,目前唯一一個基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[2]。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦其為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。其內(nèi)容包括營養(yǎng)受損狀況、疾病嚴(yán)重程度和年齡3個方面內(nèi)容。NRS2002總分為7分,評分≥3,高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需進(jìn)行營養(yǎng)支持。評分<3分說明低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),每周應(yīng)進(jìn)行一次重復(fù)篩查。該工具的優(yōu)點(diǎn)是簡便易行,操作性強(qiáng),3min內(nèi)即可完成,并且將年齡作為風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)之一。
1.2.2 人體測量 包括身高和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的測量。身高的測量于清晨、脫鞋,用經(jīng)過校正的身高計(jì)測量,精確到0.5cm。體質(zhì)量指數(shù)是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字,體重的測量于清晨空腹后、穿病號服、脫鞋,用經(jīng)過校正的體重計(jì)測量,精確到0.1kg,經(jīng)計(jì)算后得到體質(zhì)量指數(shù)。
1.2.3 研究方法 成立營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查小組,共7人,護(hù)士長為小組組長,4名護(hù)士負(fù)責(zé)營養(yǎng)篩查工作,并有1名副主任醫(yī)師及1名營養(yǎng)師進(jìn)行工作指導(dǎo)。營養(yǎng)師負(fù)責(zé)對調(diào)查小組成員進(jìn)行住院患者營養(yǎng)相關(guān)知識及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查培訓(xùn)。護(hù)士長負(fù)責(zé)問卷調(diào)查方法及技巧的培訓(xùn),醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)督營養(yǎng)篩查工作的開展及指定營養(yǎng)支持計(jì)劃。調(diào)查統(tǒng)一在入院48h內(nèi)進(jìn)行,調(diào)查過程中避免誘導(dǎo)患者回答某特定選項(xiàng)。
通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分在(2.24±1.56)分,其中NRS2002<3分為94例,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分為(1.57±0.87分);NRS2002≥3分為64例,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分為(3.38±1.32分),胸外科患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40.51%(64/158)。
通過χ2檢驗(yàn)分析不同性別、年齡、文化程度、婚姻、居住地、家庭月收入、職業(yè)、疾病種類、合并慢性病、疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況對患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響,其中根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)以BMI對正常、偏瘦、肥胖的定義,確定正常(18.5~23.9)、偏瘦(低于18.5)、肥胖(高于23.9)。
結(jié)果表明:年齡、疾病種類、合并慢性病、體型及疾病嚴(yán)重度是患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素,見表1。
表1 一般資料不同的患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果比較(n=158)
續(xù)表1
以是否發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為因變量,將年齡、體型、疾病嚴(yán)重程度、疾病種類、合并慢性病作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸,結(jié)果表明年齡、疾病種類、合并慢性病是影響患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素,見表2。
表2 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響因素的logistic回歸
本研究結(jié)果顯示,胸外科患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40.51%,其發(fā)生率高于普通住院患者[6],這可能與胸外科疾病多屬消耗性疾病,營養(yǎng)損耗較為嚴(yán)重有關(guān)。對入院患者早期、動態(tài)地進(jìn)行營養(yǎng)評估,有利于發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,以便及時提供營養(yǎng)支持。合理的營養(yǎng)支持可降低患者手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),有利于患者預(yù)后,減少患者住院時間及住院費(fèi)用[7]。目前,臨床中營養(yǎng)篩查工具較多,而NRS2002是唯一建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的營養(yǎng)篩查工具,且簡單易行,適用于繁忙的臨床工作中。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)篩查觀念,進(jìn)行規(guī)范化營養(yǎng)篩查工具應(yīng)用的培訓(xùn),可為醫(yī)生對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持提供有力依據(jù)。
通過logistic回歸發(fā)現(xiàn),患者年齡、疾病種類及合并慢性病是胸外科患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素。本研究中,患者平均年齡為(57.35±14.56)歲,≥60歲患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為54.79%,<60歲患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為28.24%,表明年齡越大,患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率越高,這與方仕等[8]研究結(jié)果較為一致,可能與患者年齡大,機(jī)體抵抗力及消化吸收能力下降有關(guān)。在疾病種類中,食管癌與賁門癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于支氣管肺癌的發(fā)生率,可能與食管癌患者存在吞咽障礙、進(jìn)食困難,消化道腫瘤本身影響患者消化吸收有關(guān)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加重視對消化系統(tǒng)患者的持續(xù)動態(tài)的營養(yǎng)監(jiān)測。上世紀(jì)70年代,患者對膳食營養(yǎng)的知識-態(tài)度-行為(KAP)調(diào)查開始應(yīng)用于營養(yǎng)學(xué)研究。對患者膳食營養(yǎng)的認(rèn)知進(jìn)行評估是醫(yī)務(wù)人員制定健康教育和個體化飲食指導(dǎo)的前提。人群膳食營養(yǎng)的KAP得分會影響其心腦血管疾病及癌癥的發(fā)生,對外科患者進(jìn)行營養(yǎng)管理可以減少其并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中有109例患者合并慢性病,慢性病種類包括糖尿病、高血壓、心臟病等。相關(guān)合并癥均導(dǎo)致患者機(jī)體消耗增加,患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增大。因此,對合并慢性病的患者,應(yīng)積極治療相關(guān)疾病,以控制疾病的發(fā)展。
綜上所述,胸外科患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高,在臨床工作中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極開展患者營養(yǎng)篩查工作,以便進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持,促進(jìn)患者疾病恢復(fù)。對于護(hù)士而言,應(yīng)積極做好患者的健康教育工作,重點(diǎn)關(guān)注老年患者的營養(yǎng)狀況。對于合并慢性病患者,應(yīng)積極做好相關(guān)慢性疾病的健康教育及飲食護(hù)理。目前臨床營養(yǎng)篩查工作開展尚未廣泛應(yīng)用,了解營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對患者的影響,對醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)篩查進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),是開展?fàn)I養(yǎng)篩查,實(shí)施有效營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。