集束化護(hù)理在疤痕子宮陰道分娩安全管理中的應(yīng)用

余麗華，黃亮紅，郭 肖

(金華市人民醫(yī)院，浙江 金華 321000)

隨著我國“全面二孩”政策落實(shí)，剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠的孕婦顯著增多。而疤痕子宮再次妊娠并非都需剖宮產(chǎn)終止妊娠，國內(nèi)外大量臨床研究證實(shí)，剖宮產(chǎn)后疤痕子宮經(jīng)陰道分娩( vaginal birth after cesarean，VBAC)是相對安全的，成功率在60%～80%[1-2]。由于疤痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大于正常分娩，一旦出現(xiàn)問題，可危及母嬰安全[3]。集束化干預(yù)是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患的方法[4]。我院2015年開始開展剖宮產(chǎn)后疤痕子宮經(jīng)陰道分娩。為了降低疤痕子宮陰道分娩過程中母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，2016年7月開始我們對疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦在高危產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年入住我院產(chǎn)科，以2004年美國婦產(chǎn)科學(xué)院( American col-lege of obstetricians and gynecologists，ACOG )公布的VBAC臨床治療指南[5]為入選標(biāo)準(zhǔn),擬經(jīng)陰道分娩的剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠待產(chǎn)婦286例作為研究對象，其中1-6月的132例作為對照組，7-12月的154例作為觀察組，所選病例均在待產(chǎn)時(shí)評估胎兒，體重不足4000g，不存在頭盆不稱、前次剖宮產(chǎn)不是產(chǎn)道梗阻的原因，患者陰道分娩意愿強(qiáng)烈。觀察組年齡26～38歲，平均( 32.75±4.25)歲，孕37～41周，平均(38.45±1.16)周，均有1次剖宮產(chǎn)史，2次分娩時(shí)間間隔22～128個(gè)月，中位數(shù)為66個(gè)月，新生兒體重2450～4100g，平均(3050±45)g；對照組年齡24～40歲，平均(33.78±5.34)歲，孕36～41周，平均( 39.05±1.45)周，均有1次剖宮產(chǎn)史，2次分娩時(shí)間間隔23～136個(gè)月，中位為46個(gè)月，新生兒體重2300～4050g，平均(3200±80)g。2組產(chǎn)婦年齡、孕周、2次分娩時(shí)間間隔、新生兒體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用高危產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理。密切觀察宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展，注意子宮形狀及疤痕部位壓痛，監(jiān)測生命體征及胎兒宮內(nèi)狀況；宮口開大3cm入產(chǎn)房持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；綜合評估后適當(dāng)放寬會陰切開術(shù)指征，常規(guī)接生及處理第三產(chǎn)程，胎頭娩出后常規(guī)使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血；做好新生兒早接觸、早吸吮；給予相關(guān)健康教育及心理護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在高危產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用循征護(hù)理方法廣泛查閱文獻(xiàn)，將目前已證實(shí)能有效促進(jìn)VBAC母嬰安全的一系列護(hù)理措施集合在一起，確定為本研究所采用的集束化護(hù)理措施。集束化護(hù)理干預(yù)的要點(diǎn)為：(1)臨產(chǎn)前。相關(guān)知識宣教，充分講解VBAC的意義、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)警防范措施，介紹科室的技術(shù)力量及成功案例，使其樹立信心。床頭懸掛“VBAC”警示牌，以提醒醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)關(guān)注; 做好交叉配血，囑血庫備血；(2)第一產(chǎn)程。專業(yè)人員導(dǎo)樂陪伴，協(xié)助自由體位待產(chǎn)；臨產(chǎn)后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，外周靜脈置管開放靜脈通路，予以流質(zhì)飲食，做好出入量管理；加強(qiáng)心理支持及疼痛管理，必要時(shí)提供非藥物及藥物鎮(zhèn)痛措施；(3)第二產(chǎn)程。自發(fā)屏氣用力；嚴(yán)密產(chǎn)程及胎兒監(jiān)護(hù)，避免產(chǎn)程過長，適當(dāng)放寬會陰切開術(shù)指征，必要時(shí)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，嚴(yán)禁腹部加壓；做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備；(4)第三產(chǎn)程。胎兒娩出后除常規(guī)使用縮宮素外，陰道出血>300ml即予以欣母沛預(yù)防性用藥；避免不必要的宮腔探查；嬰兒出生后即刻與母親進(jìn)行肌膚接觸，并協(xié)助尋乳與吸吮。

2組產(chǎn)婦分娩后均在產(chǎn)房按常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)后2h母嬰觀察，2h后無特殊情況轉(zhuǎn)入母嬰同室病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血發(fā)生率及子宮破裂發(fā)生率。其中新生兒窒息、產(chǎn)后出血、子宮破裂臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦分娩方式比較

觀察組中有11例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，對照組中有22例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，觀察組陰道順產(chǎn)率高于對照組、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦分娩方式比較[n(%)]

2.2 2組陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程比較

2組陰道分娩產(chǎn)婦總產(chǎn)程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表1。

表2 2組陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程比較

2.3 2組陰道分娩者新生兒窒息、產(chǎn)后出血、子宮破裂發(fā)生情況

2組陰道分娩者新生兒窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率均低于對照組(P<0.05)，觀察組無子宮破裂發(fā)生。見表3。

表3 2組陰道分娩者新生兒窒息、產(chǎn)后出血、子宮破裂發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來，VBAC逐漸被產(chǎn)科工作者及孕產(chǎn)婦所接受，但同時(shí)子宮破裂、胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等相關(guān)并發(fā)癥也受到關(guān)注[6-8]，有資料顯示[9]VBAC 患者子宮破裂發(fā)生率、孕產(chǎn)婦死亡率及圍生兒死亡率均較選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)高，因此有學(xué)者提出[6]，應(yīng)充分重視并預(yù)防 VBAC并發(fā)癥的發(fā)生。子宮破裂是疤痕子宮陰道試產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，研究顯示[10]子宮破裂在疤痕子宮陰道試產(chǎn)過程中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本研究對照組也有1例在胎兒、胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)的子宮破裂，予以手術(shù)修補(bǔ)，因此對疤痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦除在選擇分娩方式上應(yīng)嚴(yán)格掌握經(jīng)陰道分娩的指征，在陰道試產(chǎn)過程中還必須進(jìn)行系統(tǒng)、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。

目前對于疤痕子宮陰道試產(chǎn)過程中的安全監(jiān)護(hù)，有較多學(xué)者提出了連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、一對一專業(yè)人員陪產(chǎn)、適時(shí)會陰切開、必要時(shí)產(chǎn)鉗助產(chǎn)等具體措施[3、10]，但均未建立一套系統(tǒng)、有效、規(guī)范的產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)及護(hù)理流程。集束化護(hù)理措施是基于研究證據(jù)支持的、真實(shí)有效的干預(yù)措施。本研究通過貫穿于入院及整個(gè)產(chǎn)程的集束化護(hù)理，集中了導(dǎo)樂陪伴、自由體位、入出量管理、產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛及全程心理支持等一系列措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理干擾產(chǎn)婦分娩信心及影響產(chǎn)程進(jìn)展的不良因素，幫助疤痕子宮再妊娠產(chǎn)婦堅(jiān)持并成功實(shí)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩。同時(shí)研究還將床頭懸掛警示牌、加強(qiáng)產(chǎn)程及母兒監(jiān)護(hù)、飲食管理、備血、靜脈留置、適時(shí)產(chǎn)鉗助產(chǎn)及會陰切開、減少不必要的宮腔探查、產(chǎn)后預(yù)防性加強(qiáng)宮縮劑使用等措施列入 VBAC的集束化護(hù)理內(nèi)容。通過開展相關(guān)知識培訓(xùn)及新生兒復(fù)蘇、產(chǎn)后出血、即刻剖宮產(chǎn)等應(yīng)急演練，提高控制、預(yù)警、處理相關(guān)并發(fā)癥的能力。本研究結(jié)果顯示，采用集束化護(hù)理干預(yù)后顯著縮短了第一、二產(chǎn)程，提高疤痕子宮陰道試產(chǎn)成功率，VBAC的新生兒窒息率及產(chǎn)后出血率均較上半年下降，未發(fā)生子宮破裂。

將集束化干預(yù)策略運(yùn)用到產(chǎn)科VBAC安全管理中，通過系統(tǒng)、有效的集束化護(hù)理干預(yù)措施可有效促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，降低母嬰產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥，提高VBAC的安全性，值得臨床推廣。