應(yīng)用DALY結(jié)合人力資本法研究某三甲?？漆t(yī)院醫(yī)院獲得性重癥肺炎的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

紀(jì) 灝，張 靜，竇 穎，范小紅

（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030）

醫(yī)院感染又稱醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，不僅對患者的健康和預(yù)后造成嚴(yán)重影響，還會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在美國，每年有將近200萬患者罹患醫(yī)源性感染，而其中大約有9萬患者死亡，由此帶來的直接經(jīng)濟(jì)損失為280億～450億美元［1］。發(fā)展中國家每100例患者有15.5%發(fā)生醫(yī)院感染，比歐洲和美國報告的結(jié)果高［2］。而國內(nèi)研究［3］顯示，醫(yī)院感染導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用增加達(dá)70%。醫(yī)院感染導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加，其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)即為社會和家庭對感染性疾病直接的經(jīng)濟(jì)支出；間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指因感染性疾病本身及其導(dǎo)致的傷殘、死亡而損失的勞動時間或降低勞動能力所引起社會和家庭目前價值與將來價值的損失，是社會勞動力有效工作時間的減少和工作能力的降低。因此，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更能反映出感染性疾病對社會危害程度的大小，是一種勞動力價值降低狀況的體現(xiàn)［4］。關(guān)于間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究，國內(nèi)外大部分采用人力資本法，即在計算勞動生產(chǎn)力時間損失的基礎(chǔ)上，結(jié)合人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）計算疾病短期或長期傷殘、早死以及患者陪護(hù)誤工所帶來的間接經(jīng)濟(jì)成本［5－9］。但是以工資為依據(jù)評價生產(chǎn)力能力的理論尚不健全，因其是基于市場功能完好且無失業(yè)存在的假設(shè)之上，生產(chǎn)力僅用工資來反映也不盡合理［4］。世界銀行在《1993年世界發(fā)展報告——投資與健康》中廣泛使用了“全球疾病負(fù)擔(dān)”（global burden of disease，GBD）這一概念。GBD以傷殘調(diào)整壽命年 （disability-adjusted life year，DALY）為單位進(jìn)行測量［10］。DALY 是由美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和世界衛(wèi)生組織專家于1993年發(fā)展使用的新疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)。DALY將疾病造成的早死和傷殘失能合并考慮，用一個指標(biāo)來描述疾病的兩方面負(fù)擔(dān)，其包括早死所致生命損失（years of life lost ，YLL）和 傷 殘 所 致 生 命 損 失（years of lived with disability，YLD）兩 部 分［11］。DALY是生命數(shù)量和生命質(zhì)量以時間為單位的綜合度量，是進(jìn)一步研究間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要基礎(chǔ)。

本研究通過DALY和人力資本法計算2016年1月1日—2017年12月31日某三甲?？漆t(yī)院獲得性重癥肺炎（severe healthcare-associated pneumonia，SHAP）間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并根據(jù)其致病菌是否為多重耐藥菌進(jìn)行分組比較分析，希望通過此研究為醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評價方法提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月1日—2017年12月31日，某三甲?？漆t(yī)院住院期間發(fā)生SHAP的患者。

1.2 痰標(biāo)本采集 所有患者的痰標(biāo)本均取自氣管切開或氣管插管患者下呼吸道標(biāo)本，或取自纖維鏡經(jīng)氣管切開處、氣管插管下呼吸道的痰，或經(jīng)無菌吸痰管抽吸下呼吸道的痰，采集到標(biāo)本后即刻送檢。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用法國生物梅里埃公司的VITEK2的全自動微生物分析系統(tǒng)，藥敏結(jié)果根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2017年版進(jìn)行判斷。

1.4 SHAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：按美國胸科學(xué)會2001年指南中提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣；（2）肺浸潤48 h內(nèi)增加＞50%；（3）膿毒性休克或升壓治療大于4 h；（4）急性腎衰竭（4 h內(nèi)肌酐清除率＜80 mL，或無慢性腎衰竭的情況下血肌酐＞2μmol／L）。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率≥ 30次／min；（2）PaO2／FiO2＜250 mmHg（1 mmHg＝0.133 Kpa）；（3）雙側(cè)肺炎或多葉肺炎；（4）收縮壓≤90 mmHg；（5）舒張壓≤60 mmHg。如果患者滿足上述兩條次要標(biāo)準(zhǔn)或一條主要標(biāo)準(zhǔn)，即判斷為重癥肺炎［13］。排除心腦血管系統(tǒng)及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥患者。住院48 h后發(fā)生的重癥肺炎為SHAP。

1.5 多重耐藥菌判斷標(biāo)準(zhǔn) 對3類或3類以上抗菌藥物（每類中至少有1種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）［12］。

1.6 計算方法 間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＝DALYs×人均國民生產(chǎn)總值×生產(chǎn)力權(quán)重。而DALYs＝Y(jié)LLs＋YLDs。

YLL和YLD的計算如下式：

式中：D為傷殘權(quán)數(shù)（或稱失能權(quán)重），γ為貼現(xiàn)率，GBD分析中取值0.03；C為年齡權(quán)數(shù)調(diào)節(jié)因子，GBD分析中取值0.1658；β為年齡函數(shù)參數(shù)，GBD分析中取值0.04；α為死亡或傷殘的發(fā)生年齡；L為在傷殘狀態(tài)下的生存時間或死亡的損失時間［14］。傷殘權(quán)數(shù)（或稱失能權(quán)重）取值0～1，死亡為1，本研究參照的是GBD傷殘權(quán)數(shù)項(xiàng)目表，涉及240余項(xiàng)疾病和傷害的傷殘權(quán)數(shù)評分［15－17］，可參照使用的權(quán)重評分來源于感染急性發(fā)作，按輕、中、重度來界定權(quán)重，分別為0.006、0.051、0.133，暨對于重癥肺炎取值為0.133。0～14歲年齡組未參加社會財富創(chuàng)造，其權(quán)重為0.15；15～44歲和45～59歲創(chuàng)造財富多，分別 為 0.75、0.80；60 歲 以 上 又 降 為 0.1［18］。2016年國家人均 GDP為53 935元［19］。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 19.0數(shù)據(jù)分析軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料分析方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集71例SHAP患者，其中男性58例，女性13例；年齡30～82歲，平均年齡（65.52±9.55）歲。疾病分類：心臟瓣膜及血管手術(shù)15例，食管腫瘤手術(shù)30例，肺部腫瘤手術(shù)25例，氣管腫瘤手術(shù)1例。多重耐藥菌感染患者46例，檢出致病菌共55株，其中多重耐藥不動桿菌屬細(xì)菌25株，多重耐藥銅綠假單胞菌13株，產(chǎn)β-超廣譜內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌11株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌6株；非多重耐藥菌感染患者25例，其中7例未檢出致病菌。

2.2 DALY的損失 71例SHAP患者，損失DALY172.35年，平均疾病負(fù)擔(dān)為2.43 DALY，其中男性為2.30 DALY，女性為3.00DALY；男性與女性平均疾病負(fù)擔(dān)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－0.455，P＞0.05）。見表1。

表1 不同年齡組SHAP患者所致DALY損失情況Table 1 Loss of DALY caused by SHAP patients of different age groups

2.3 所致間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) SHAP患者各年齡組生產(chǎn)力不同，其權(quán)重亦不同。根據(jù)各年齡組的生產(chǎn)力權(quán)重，以及從中華人民共和國國家統(tǒng)計局網(wǎng)站上所查我國2016年人均GDP為53 935元，按公式：間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＝人均國民生產(chǎn)總值×DALY×生產(chǎn)力權(quán)重，71例SHAP患者總體間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為3 651 414.07元，人均51 428.37元。詳見表2。

2.4 多重耐藥菌感染組和非多重耐藥菌感染組患者間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比較 根據(jù)SHAP致病菌是否為多重耐藥菌進(jìn)行分組，71例SHAP患者46例被分為多重耐藥菌感染組，其中男性38例，女性8例；總DALY為154.72年，平均疾病負(fù)擔(dān)為3.36 DALY；總間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為3 552 824.71元，人均77 235.32元。25例被分為非多重耐藥菌感染組，其中男性20例，女性5例；總DALY為1 7.7 0年，平均疾病負(fù)擔(dān)為0.71 DALY；總間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為98 929.60元，人均3 957.18元；兩組SHAP患者的手術(shù)切口分類、性別、年齡段分布均有可比性（P＞0.05），平均疾病負(fù)擔(dān)和人均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表3。

表2 不同年齡組SHAP患者所致間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)Table 2 Indirect economic burden due to SHAP patients of different age groups

表3 多重耐藥菌感染組與非多重耐藥菌感染組SHAP患者間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比較Table 3 Comparison in indirect economic burden of SHAP patients between MDRO infection group and non－MDRO infection group

3 討論

疾病負(fù)擔(dān)中的DALY是對疾病引起的非致死性健康結(jié)果與早死的綜合評價，一個DALY表示損失了一個健康生命年［20］。計算一給定人群的DALY，就是將該人群的YLLs和YLDs進(jìn)行綜合計算，再以生命年的年齡相對值（年齡權(quán)數(shù)）和時間相對值（Discounting rate，貼現(xiàn)率）做加權(quán)調(diào)整。

DALY計算中大部分值都是GBD推薦的固定值，而傷殘權(quán)數(shù)取值0～1，因此，對傷殘的定義遠(yuǎn)比對死亡的定義困難。不同的疾病可產(chǎn)生不同的傷殘，同一種疾病亦可導(dǎo)致不同的傷殘，同一種傷殘的后果實(shí)際上還受到社會因素的影響。在十九世紀(jì)九十年代GBD以22個指示性傷殘癥狀，用人數(shù)交換法來確定其從0（完全健康）到1（相當(dāng)于死亡）的傷殘嚴(yán)重程度權(quán)數(shù)，并將傷殘權(quán)數(shù)歸并為7個傷殘等級，再以此為標(biāo)準(zhǔn)，對100多種疾病的傷殘后果分別確定其傷殘權(quán)數(shù)［21］。隨著時代的發(fā)展，GBD對于傷殘權(quán)數(shù)的研究方法進(jìn)行了改良，疾病和傷害類別也增加到300余種，有明確匹配的傷殘權(quán)數(shù)240余項(xiàng)。但在感染性疾病分類中病種數(shù)很少，僅有腦炎、睪丸炎、結(jié)核病、艾滋病等少數(shù)病種，沒有明確的醫(yī)院感染性疾病分類。在傷殘權(quán)數(shù)項(xiàng)目表中，可以參照的僅為感染性疾病分類中的“急性發(fā)作”這一項(xiàng)，根據(jù)輕、中、重度分級，傷殘權(quán)數(shù)分別為0.006、0.051、0.133。

一項(xiàng)關(guān)于全球下呼吸道感染GBD合作研究［22］匯總統(tǒng)計了2015年世界195個國家和地區(qū)下呼吸道感染的疾病負(fù)擔(dān)，病原體涵蓋流感病毒、呼吸道合胞病毒、乙型流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌，其中使用的傷殘權(quán)數(shù)評分也無分類匹配，均取自前面提及的傷殘權(quán)數(shù)項(xiàng)目表中“感染急性發(fā)作”這一項(xiàng)。數(shù)據(jù)中全球人均疾病負(fù)擔(dān)為0.35 DALY，我國病例數(shù)18 722 000例，疾病負(fù)擔(dān)4 806 000 DALY，人均為0.26 DALY。有學(xué)者［23］對哥倫比亞2008年成年人肺炎鏈球菌感染進(jìn)行疾病負(fù)擔(dān)的研究，其肺炎的傷殘權(quán)數(shù)參照南美洲國家智利的疾病負(fù)擔(dān)研究中的取值0.521，病例數(shù)為55 758例，其傷殘嚴(yán)重程度的評估明顯高于 GBD，結(jié)果總疾病負(fù)擔(dān)51 847.80 DALY，人均為0.93 DALY。

歐洲一項(xiàng)醫(yī)療保健相關(guān)感染（HAI）的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究［24］涉及6種感染性疾病，分別為醫(yī)療相關(guān)肺炎、原發(fā)性血流感染、尿路感染、手術(shù)部位感染、艱難梭菌感染及新生兒敗血癥，研究中最關(guān)鍵的傷殘權(quán)數(shù)也是參照GBD的“感染急性發(fā)作”，結(jié)果顯示醫(yī)療相關(guān)肺炎患者的人均疾病負(fù)擔(dān)是2.2 DALY，最高為新生兒敗血癥，達(dá)12.1 DALY，但醫(yī)療相關(guān)肺炎在整個歐洲人群6種感染疾病負(fù)擔(dān)中所占比例超過1／3，因此是最需要預(yù)防和控制的。

本研究評估2016—2017年SHAP患者死亡或傷殘造成的疾病負(fù)擔(dān)，DALY的計算中傷殘權(quán)數(shù)參照GBD的“感染急性發(fā)作”這一項(xiàng)，重度分級統(tǒng)一為0.133，最終患者平均疾病負(fù)擔(dān)為2.43 DALY，高于全球下呼吸道感染GBD合作研究［22］中我國下呼吸道感染以及哥倫比亞肺炎鏈球菌肺炎的平均疾病負(fù)擔(dān)，其原因可能為全球研究樣本中大量含有病毒性感染或以社區(qū)獲得性感染居多。與Cassini等［24］研究中醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎平均疾病負(fù)擔(dān)（2.2 DALY）接近，因其樣本為患者在醫(yī)院或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診療過程中所發(fā)生的肺炎，和社區(qū)獲得性肺炎相比，病情更嚴(yán)重且預(yù)后更差［25］。本研究依據(jù)患者SHAP致病菌是否為多重耐藥菌進(jìn)行分組比較，結(jié)果多重耐藥菌組平均疾病負(fù)擔(dān)高于非多重耐藥菌組（3.36 DALY vs 0.71 DALY，P＜0.05），進(jìn)一步說明在日常醫(yī)療工作中多重耐藥菌感染是住院日數(shù)延長、醫(yī)療費(fèi)用增加以及病死率增高的危險因素之一，要比普通重癥肺炎感染患者多損失至少2個健康生命年。

本研究應(yīng)用DALY和人力資本法計算疾病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4，26－27］，通過公式 DALY×人均國民生產(chǎn)總值×生產(chǎn)力權(quán)重計算SHAP患者的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，結(jié)果顯示，SHAP患者平均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為51 428.37元，損失已經(jīng)接近我國2016年的人均國民生產(chǎn)總值。多重耐藥菌感染患者平均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為77 235.32元，高于非多重耐藥菌感染患者（3 957.18元），超過2016年的人均國民生產(chǎn)總值，是普通重癥肺炎感染患者的近20倍。

目前，國內(nèi)DALY結(jié)合人力資本法計算醫(yī)院感染間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究還很少，基本都是用于慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性病調(diào)查，其主要原因：一是醫(yī)院獲得性感染調(diào)查樣本規(guī)模和結(jié)構(gòu)等可靠的流行病學(xué)數(shù)據(jù)來源較困難；二是DALY計算較復(fù)雜，特別是傷殘權(quán)數(shù)的代表性問題，暨如何取值，不同國家地區(qū)會有差異，所以GBD的權(quán)數(shù)是否適合我國國情，也值得商榷。本研究根據(jù)自身醫(yī)院的特點(diǎn)，從醫(yī)院感染比例最高的醫(yī)院獲得性肺炎入手，著重對SHAP進(jìn)行評估，但是本研究的樣本量較少，感染發(fā)病率和死亡率的代表性以及初步醫(yī)院感染間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)結(jié)果的可靠性還有待大樣本量來檢驗(yàn)。建議上級衛(wèi)生部門聯(lián)合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不斷完善醫(yī)療相關(guān)感染大數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)一的醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評價方法或指南。