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    主動脈夾層的CTA表現(xiàn)分析

    2018-12-17 09:26:32葉丹楓
    關(guān)鍵詞:真腔假腔破口

    岑 峰,黃 俊,覃 求,葉丹楓

    (廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院CT室,廣西 梧州 543002)

    主動脈夾層(aortic dissection,AD)是一種嚴(yán)重威脅健康的急性主動脈疾病,病情兇險(xiǎn),尤其是急性AD,文獻(xiàn)[1]報(bào)道發(fā)病后 2~3 d 內(nèi)死亡率為 50%,2周內(nèi)死亡率為80%。因此,早期準(zhǔn)確診斷尤為重要。MSCT具有掃描速度快、空間及密度分辨力高的特點(diǎn),通過計(jì)算機(jī)后處理功能,對原始圖像行MPR、三維重建(SVR)、MIP、仿真內(nèi)鏡(VE)、CPR 等后處理,可對病灶整體形態(tài)、毗鄰關(guān)系、內(nèi)部構(gòu)造等形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行精確分析,臨床應(yīng)用普遍。文獻(xiàn)[1]報(bào)道MSCT對AD的診斷特異度和敏感度接近100%。本研究探討AD的CTA特征性表現(xiàn),分析其與血流動力的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 隨機(jī)收集我院2012年8月至2017年12月經(jīng)MSCT及臨床證實(shí)的AD患者47例,男31例,女16例;年齡19~71歲,平均46.2歲。臨床癥狀為急性劇烈胸痛,向背部、肩部、頸部、腰部及雙臂放射。

    1.2 儀器與方法 使用Siemens Somatom Definition AS 64層螺旋CT掃描機(jī),患者取仰臥位,掃描范圍由胸廓上口至恥骨聯(lián)合水平,檢查前囑患者配合呼吸。 掃描參數(shù):120 kV,150 mA,螺距 1.2~1.8,層厚0.75 mm。使用高壓注射器,靜脈團(tuán)注非離子型對比劑(碘克沙醇 350 mgI/mL),根據(jù)個(gè)體差異,流率3.5~4.5 mL/s,劑量 60~80 mL,激發(fā)點(diǎn)位于升主動脈,激發(fā)閾值80~100 HU。

    1.3 圖像后處理 將原始圖像資料傳輸至Syngo MultiModality-Intelligent圖像后處理工作站行MPR、SVR、MIP、VE、CPR 等。

    1.4 AD分類 ①Debakey分型:Ⅰ型,內(nèi)膜撕裂口位于升主動脈,夾層由此向主動脈弓或遠(yuǎn)端擴(kuò)展;Ⅱ型,內(nèi)膜破口位置同Ⅰ型,但病變范圍局限于升主動脈;Ⅲ型,內(nèi)膜破口位于降主動脈近端,并沿主動脈向遠(yuǎn)端擴(kuò)張,少數(shù)情況下逆行擴(kuò)展至主動脈弓和升主動脈。②Stanford分型:A型=DebakeyⅠ型+Ⅱ型;B型=DebakeyⅢ型。臨床上常用Debakey分型。

    2 結(jié)果

    按Debakey分型,Ⅰ型30例(63.8%),Ⅱ型 7例(14.9%),Ⅲ型 10 例(21.3%)。

    2.1 夾層分離方式 順向分離44例(93.6%),逆向分離 3例(6.4%)。

    2.2 內(nèi)膜破口位置及內(nèi)膜片顯現(xiàn) 位于主動脈竇上數(shù)厘米處右側(cè)壁36例(76.6%)(圖1),位于降主動脈近端左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)動脈韌帶處8例(17.0%),位于主動脈其他部位3例(6.4%)。內(nèi)膜片顯現(xiàn) 47例(100.0%)。

    2.3 真假腔大小比較(圖2) 假腔>真腔42例(89.4%),真腔 > 假腔 5 例(10.6%)。

    2.4 充盈對比劑后真假腔內(nèi)密度比較 腔內(nèi)密度真腔 > 假腔41例(87.2%),真腔=假腔5例(10.6%),假腔>真腔1例(2.1%)。

    2.5 真假腔位置關(guān)系 DebakeyⅠ型30例,升主動脈處假腔位于右側(cè)26例(86.7%),主動脈弓處假腔位于前上方24例(80.0%),降主動脈處假腔位于左側(cè)28例(93.3%);DebakeyⅡ型7例,升主動脈處假腔位于右側(cè)6例(85.7%);DebakeyⅢ型10例,降主動脈處假腔位于左側(cè)8例(80.0%)。

    2.6 主動脈分支累及情況(圖3~5) DebakeyⅠ型30例,冠狀動脈受累5例(16.7%),頭臂干受累12例(40.0%),左頸總動脈受累 7例(23.3%),左鎖骨下動脈受累 14例(46.7%),腹腔干受累 10例(33.3%),腸系膜上動脈受累 9例(30.0%),腎動脈受累 8例(26.7%),髂總、髂內(nèi)外動脈受累 15 例(50.0%);DebakeyⅡ型 7例,冠狀動脈受累 2例(28.6%);DebakeyⅢ型10例,腹腔干受累2例(20.0%),腸系膜上動脈受累2例(20.0%),腎動脈受累3例(30.0%),髂總、髂內(nèi)外動脈受累4例(40.0%)。

    2.7 假腔內(nèi)血栓形成情況 假腔內(nèi)血栓形成16例(34.0%)。

    3 討論

    3.1 AD的CTA表現(xiàn)與血流動力學(xué)關(guān)系 典型的AD始發(fā)于主動脈內(nèi)膜與中膜的撕裂,主動脈腔內(nèi)血液在脈壓的驅(qū)動下,經(jīng)內(nèi)膜破口直接穿透病變中層,將中層分離形成夾層。由于管腔壓力不斷推動,分離沿主動脈壁推進(jìn)不同的長度。研究[2]表明,90%以上的夾層是順向分離,即在近端內(nèi)膜破口處向主動脈遠(yuǎn)端擴(kuò)展;少數(shù)情況下可能由于局部動脈腔狹窄、迂曲或血栓形成等原因,在局部管腔內(nèi)形成渦流或較大阻力,造成夾層由內(nèi)膜破口逆向擴(kuò)展。本組夾層分離方式順向分離占93.6%,逆向分離占6.4%,與報(bào)道相符。AD內(nèi)膜破口大部分發(fā)生在主動脈內(nèi)壁流體力學(xué)壓力最大處[3],即主動脈竇上數(shù)厘米外右側(cè)壁或降主動脈近端左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)動脈韌帶處,小部分亦可發(fā)生在主動脈其他部位。本組內(nèi)膜破口發(fā)生在上述兩處高達(dá)93.6%,而發(fā)生在主動脈其他部位僅占6.4%。典型AD主動脈內(nèi)膜與中膜撕裂后,主動脈腔內(nèi)膜片的出現(xiàn)是診斷AD的直接征象[4],平掃即可顯示鈣化的內(nèi)膜片向腔內(nèi)移位,CTA可更清晰、準(zhǔn)確地顯示主動脈腔內(nèi)呈低密度的內(nèi)膜片,本組內(nèi)膜片的顯示率為100.0%。內(nèi)膜片將主動脈腔分隔為雙腔,即真腔與假腔;真腔即原主動脈的固有腔道,假腔即內(nèi)膜撕裂后內(nèi)膜中層間所形成的腔道。通常內(nèi)膜片沿主動脈長軸縱向延伸,但也可沿主動脈長軸螺旋狀撕裂延伸;內(nèi)膜片延伸的形狀與真假腔間局部血流壓力差均勻性相關(guān),若兩側(cè)腔內(nèi)壓力差較均勻,則內(nèi)膜片沿長軸呈縱向延伸,若兩側(cè)腔內(nèi)局部壓力差不均勻,則內(nèi)膜片可呈螺旋狀延伸。雙腔主動脈亦是診斷AD的直接征象[5]。假腔的體積通常明顯大于真腔,其成因是由于血液通過狹窄的內(nèi)膜破口進(jìn)入假腔內(nèi),而假腔遠(yuǎn)端為一盲端,在脈壓的驅(qū)動下血液在一囊袋狀結(jié)構(gòu)內(nèi)淤積;而真腔為兩端通暢的血液通路。因此,假腔內(nèi)壓力明顯大于真腔,內(nèi)膜片不斷向真腔推移。本組假腔>真腔42例,占89.4%。有研究[6]發(fā)現(xiàn),CT血管造影后85%以上真腔內(nèi)密度大于假腔,由于團(tuán)注非離子碘對比劑后,升主動脈ROI達(dá)到設(shè)定的閾值激發(fā)掃描,真腔內(nèi)為相對正常的血流通路,掃描時(shí)含對比劑的血液在真腔內(nèi)迅速達(dá)到充盈狀態(tài),而假腔內(nèi)壓力較高,含對比劑的血液緩慢通過狹窄的內(nèi)膜破口進(jìn)入假腔內(nèi),與假腔內(nèi)原有不含對比劑的血液進(jìn)行混和,造成假腔內(nèi)對比劑濃度明顯低于真腔。本組真假腔內(nèi)密度比較真腔> 假腔占 87.2%(41/47),真腔 = 假腔占 10.6%(5/47),假腔>真腔占2.1%(1/47),與上述研究結(jié)論相符。大部分AD內(nèi)膜破口由于發(fā)生在內(nèi)壁流體力學(xué)壓力最大處,造成大部分破口發(fā)生在兩處常見部位,由于管腔內(nèi)壓力推動,因而假腔在順向撕裂延伸后于升主動脈通常位于真腔右側(cè),于降主動脈通常位于真腔左側(cè),在主動脈弓則位于真腔前上部[7]。本組DebakeyⅠ型共30例,升主動脈處假腔位于右側(cè)占86.7%,主動脈弓處假腔位于前上方占80.0%,降主動脈處假腔位于左側(cè)占93.3%;DebakeyⅡ型7例,升主動脈處假腔位于右側(cè)占85.7%;DebakeyⅢ型10例,降主動脈處假腔位于左側(cè)占80.0%,大部分符合此分布規(guī)律。

    AD可累及主要分支血管,CT血管造影直接征象是夾層或內(nèi)膜片延伸至分支血管開口或血管腔內(nèi)。有學(xué)者[8]認(rèn)為AD累及分支血管遵循由近及遠(yuǎn)的原則,即距內(nèi)膜破口近的分支受累的可能性大于距內(nèi)膜破口遠(yuǎn)的分支。筆者對本組主動脈分支受累情況觀察分析發(fā)現(xiàn),AD分支血管受累并不遵循此原則,而是隨機(jī)分布。筆者認(rèn)為分支與主動脈的交角大小、管腔大小及迂曲程度、高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病對外周血管的浸潤導(dǎo)致血管硬化變性等影響分支內(nèi)壓力,交角越大、越迂曲、管腔越小,則壓力越大,反之則壓力越??;分支腔內(nèi)壓力大則受累的可能性越小,反之腔內(nèi)壓力小則受累可能性越大。另外,亦可能與局部內(nèi)膜與中膜組織學(xué)上連接的緊密程度等綜合因素有關(guān)。由于上述血流動力學(xué)等綜合因素及個(gè)體差異造成分支累及情況的隨機(jī)性。文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道AD病灶內(nèi)血栓形成的可能性為20%~30%,且90%以上位于假腔。充盈缺損是假腔內(nèi)血栓形成的直接征象,其成因可能是假腔內(nèi)血流緩慢、淤積,血液黏稠,單位體積內(nèi)血小板含量高且易凝集,凝血因子濃度高且易附著等[11]。本組16例血栓形成均位于假腔,占34.0%(16/47),稍高于文獻(xiàn)報(bào)道。

    3.2 鑒別診斷 AD主要與以下疾病相鑒別:①主動脈壁間血腫,CT血管造影后壁間血腫內(nèi)無對比劑進(jìn)入,與平掃比較CT值無改變。②主動脈瘤,主動脈壁局部膨大、薄弱,但無內(nèi)移的內(nèi)膜片。③穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍,發(fā)生在廣泛動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,呈不規(guī)則或爆米花樣龕影突出,無內(nèi)移的內(nèi)膜片。

    總之,CTA可顯示AD的夾層分離方式、內(nèi)膜破口位置、內(nèi)移內(nèi)膜片出現(xiàn)及其延伸的形態(tài);雙腔主動脈真假腔的體積、密度、相對位置等具有特征性,與其血流動力學(xué)關(guān)系密切,對臨床準(zhǔn)確診斷AD有重要意義。

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