下肢動脈硬化閉塞癥的介入診療（二）

王芳軍，何 珊

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

4 介入技術(shù)要點

4.1 適應(yīng)證與禁忌證 在適應(yīng)證選擇方面，應(yīng)特別關(guān)注下肢缺血程度的評估，可參照泛環(huán)大西洋協(xié)作組織第2版指南（TASCⅡ）進行分級分型，以便制訂適宜的治療方案。TASCⅡ分級分型的主要依據(jù)是狹窄、閉塞病變的數(shù)量、長度、部位及嚴重程度，可將主-髂動脈和股-腘動脈分別分為A～D級。A～C級病變首選腔內(nèi)治療，D級病變存在手術(shù)禁忌時可選擇腔內(nèi)治療，但應(yīng)在有經(jīng)驗的中心完成。以下情況，應(yīng)列為介入診療的禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②不能耐受介入或無法取得體位配合；③透析無效的嚴重腎功能不全；④全身感染或缺血肢體存在嚴重的局部感染。

4.2 重視病變的節(jié)段性因素［11］病變處于下肢動脈的不同節(jié)段，介入方案亦應(yīng)有所區(qū)別：①主-髂動脈病變，支架植入的遠期效果優(yōu)于單純PTA，故可一期植入支架。②股-腘動脈病變，PTA是常規(guī)方法，藥物涂層球囊較普通球囊具有更高的近期通暢率；支架植入僅作為PTA不滿意或失?。▔毫Σ畛掷m(xù)存在、殘余狹窄＞50%或發(fā)生影響血流的夾層）的補救方法，覆膜支架可作為復(fù)雜股淺動脈病變治療的選擇。③膝下病變，PTA是首選方法，亦可選擇PMA進行腔內(nèi)減容，不推薦常規(guī)支架植入，但如PTA失敗，亦可考慮植入支架作為補救手段。

4.3 熟練掌握開通技術(shù) 下肢閉塞動脈的開通有時非常困難，細致和耐心很有必要；還應(yīng)關(guān)注開通技術(shù)的學(xué)習(xí)和總結(jié)。除了熟練掌握常規(guī)的穿刺入路外，應(yīng)根據(jù)患者個體情況靈活采用遠端逆向穿刺及多點穿刺技術(shù)（圖2～4）。對動脈硬化斑塊較硬或完全閉塞的病變，腔內(nèi)開通困難者，可應(yīng)用內(nèi)膜下成形技術(shù)、雙向內(nèi)膜下血管成形術(shù)，并結(jié)合回真腔技術(shù)［12］，即順行、逆行同期雙向行內(nèi)膜下成形術(shù)，隨后再行血管成形及支架植入治療［12］。開通過程中應(yīng)以捻鉆法為宜，邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲邊跟進導(dǎo)管，切忌長距離蠻力推送。及時通過導(dǎo)管造影復(fù)查，對證實是否進入遠端血管真腔或已形成動脈夾層甚至導(dǎo)致血管穿孔均很重要。

4.4 覆膜支架應(yīng)用 覆膜支架既保留了金屬支架的功能，又具有膜性材料的功能。Viabahn覆膜支架是一種涂有聚四氟乙烯的自膨式鎳鈦合金支架，具有良好的彈性，可降低支架內(nèi)血小板聚集及抑制內(nèi)膜增生。研究［13］表明，在分支部位病變周圍血管內(nèi)行覆膜支架植入術(shù)，術(shù)前及術(shù)后3個月的Fontaine分期和踝肱指數(shù)均有改善。

4.5 應(yīng)用切割球囊技術(shù) 切割球囊對血管腔內(nèi)高度鈣化部位和（或）狹窄部位進行切割擴張，可使動脈閉塞長段病變轉(zhuǎn)變成閉塞短段病變，提高了PTA治療成功率［14］。

4.6 雜交手術(shù)的應(yīng)用 雜交手術(shù)是血管性介入和傳統(tǒng)血管外科的融合技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、無需大量靜脈移植物及人工血管、能克服長段動脈閉塞等優(yōu)點［12］。術(shù)式包括外科開放式的動脈旁路術(shù)、動脈切開取栓術(shù)聯(lián)合介入血管腔內(nèi)的球囊擴張成形術(shù)和ES等。雜交手術(shù)的應(yīng)用不僅可降低手術(shù)風險，還能提高手術(shù)效率和效果，值得在有條件的醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

4.7 重視基礎(chǔ)疾病治療 下肢ASO患者常伴高血壓、高血脂、高血糖、腎功能受損，以及患肢潰瘍、感染等基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)。建議ASO患者使用他汀類藥物降脂治療［15］。伴高血壓者應(yīng)根據(jù)自身情況在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下長期、按時服藥。糖尿病合并ASO患者應(yīng)嚴格控制血糖，空腹血糖目標值為4.44～6.70 mmol/L（餐后 6.7～8.9 mmol/L，糖化血紅蛋白 ＜0.07）。此外，積極保護腎功能、嚴格控制飲食、適當運動、去除病因、嚴格戒煙等亦很重要。若患肢因缺血已出現(xiàn)壞疽、肢體無法挽救時，需在患者全身情況惡化之前截肢［16］。

5 并發(fā)癥的防治

5.1 出血 術(shù)者應(yīng)把握導(dǎo)管拔出時機，于穿刺點壓迫止血15～20 min后加壓包扎，穿刺的一側(cè)肢體制動12 h，24 h后可下床適當行走，適當?shù)幕顒涌杀苊忪o脈血栓形成。

5.2 術(shù)后再閉塞 TASCⅡ指南建議：抗血小板治療應(yīng)在介入術(shù)前開始并持續(xù)至腔內(nèi)或開放性手術(shù)之后；若無抗血小板治療的禁忌癥，應(yīng)終身服用抗血小板藥物［17］。對因心源性或其他來源栓子脫落引起的急性下肢動脈栓塞，動脈切開取栓術(shù)是其首選治療方法。

5.3 血管破裂或動脈夾層［18］DSA可見局部有對比劑外溢或滯留，患者表現(xiàn)為突發(fā)局部劇烈疼痛，可及時植入覆膜支架予以隔絕。

5.4 下肢過度灌注綜合征 主要表現(xiàn)為患肢皮膚溫度升高、腫脹、疼痛較前明顯。若無壞死征象，可予硫酸鎂局部濕敷，必要時可予止痛藥止痛。

6 中西醫(yī)結(jié)合研究

6.1 中西藥聯(lián)合應(yīng)用 ASO屬中醫(yī)“脫疽”、“脈痹”范疇，《外科正宗》提到“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也”。中醫(yī)辨證論治以活血化瘀法貫穿始終，以改善肢體血運，建立側(cè)支循環(huán)。吳迪等［19］提出“痰、瘀、毒”互結(jié)病機新說，認為脾虛是發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀毒為主要病理因素，在臨床方劑中配伍半夏、白術(shù)、澤瀉、茯苓等健脾燥濕之品，從而加強了活血祛瘀之效。李曉波等［20］認為，久病耗氣傷血，中醫(yī)辨證施治時亦須注重益氣扶正，用復(fù)脈飲（方中重用黃芪、黨參益氣之品）聯(lián)合纖溶酶、前列地爾可取得顯著療效。

6.2 針灸治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺療法可刺激神經(jīng)末梢、抑制交感神經(jīng)活動、改善血管內(nèi)皮功能，在一定程度上有助于ASO患者的恢復(fù)。高杰等［21］認為，電針夾脊穴輔助治療可有效緩解ASO缺血癥狀，提高踝肱指數(shù)和足背溫度，改善患肢微循環(huán)，提高臨床療效。