對比微創(chuàng)食管癌切除Mckeown術(shù)和Ivor-Lewis術(shù)對食管癌患者肺功能的影響

張連福，陳明會(huì)，張煜

肥城市人民醫(yī)院胸外科，山東 肥城271600

在中國消化系統(tǒng)惡性腫瘤中食管癌的發(fā)病率和病死率均較高。目前，外科手術(shù)治療是食管癌的主要治療方法，包括傳統(tǒng)的開胸手術(shù)治療和近年興起的胸腹腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療[1]。臨床上常見的微創(chuàng)食管癌切除術(shù)（minimally invasive esophagectomy，MIE）包括胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)腹胸二切口食管癌根治胸內(nèi)吻合術(shù)（又稱Ivor-Lewis術(shù)）和胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)（又稱Mckeown術(shù)）等[2]。但是由于食管的解剖部位特殊，周圍附著大量的血管和神經(jīng)，手術(shù)過程中容易損傷呼吸和循環(huán)功能，如何避免影響肺功能和損傷喉返神經(jīng)，是食管癌切除術(shù)操作的難題[3]。Ivor-Lewis術(shù)式是經(jīng)右胸入路，在胸腔完成吻合，避免了壓迫主動(dòng)脈弓和心臟以及損傷氣管和肺周圍的血管，因此肺功能的影響相對較輕。微創(chuàng)Mckeown術(shù)式涉及頸部吻合，受到手術(shù)器械和操作角度的限制，因此是否可以在徹底清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的同時(shí)不影響肺功能，一直是臨床上存有爭議的問題。本研究分析了Ivor-Lewis術(shù)式和Mckeown術(shù)式在食管癌外科手術(shù)治療中的效果以及術(shù)后對喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃情況和肺功能的影響，為臨床選擇合理的治療方式提供證據(jù)支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月至2017年9月于肥城市人民醫(yī)院住院接受MIE治療的食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為食管癌；②經(jīng)腹部計(jì)算機(jī)體層攝影（computerized tomography，CT）和（或）常規(guī)超聲檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸部或頸部手術(shù)治療史；②有嚴(yán)重的出血傾向或嚴(yán)重的感染等。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入81例食管癌患者。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為MIE-IL組（Ivor-Lewis術(shù)式）32例和 MIE-MK 組（Mckeown術(shù)式）49例。MIE-IL 組 32例患者的平均年齡為（51.76±6.98）歲；男17例，女15例；TNM分期：I期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ～Ⅳ期4例；腫瘤位置：中段16例，下段16例；病理類型：腺癌19例，鱗癌11例，小細(xì)胞癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。MIE-MK組49例患者的平均年齡為（49.41±9.63）歲；男26例，女23例；TNM分期：I期17例，Ⅱ期24例，Ⅲ～Ⅳ期8例；腫瘤位置：中段22例，下段27例；病理類型；腺癌31例，鱗癌15例，小細(xì)胞癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。兩組患者的年齡、性別、TNM分期、腫瘤位置、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 Ivor-Lewis 術(shù)MIE-IL 組患者接受 Ivor-Lewis術(shù)治療[4]?；颊叱Ｒ?guī)全身麻醉，取仰臥位。手術(shù)臺取頭高腳低位，向右傾斜30°。術(shù)者于患者右側(cè)操作。建立壓強(qiáng)為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的人工CO2氣腹。在患者上腹正中做一個(gè)長為5～10 mm的切口，腹腔鏡下使用超聲刀行胃大、小彎及腹段食管游離，先游離胃大彎側(cè)食管至裂孔左緣，分離胃后及胃底粘連；后游離胃小彎側(cè)食管，沿胰腺表面骨骼化胃左動(dòng)脈、左靜脈，從根部用Hem-o-lok結(jié)扎夾處理血管兩端后以超聲刀切斷血管。常規(guī)清掃胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈旁、賁門旁、幽門旁及腹段食管周圍等處的淋巴結(jié)。延長劍突下切口約至5 cm，牽引食管下段及胃至體外，在賁門處切斷食管，在食管下段縫扎牽引線，使用直線切割閉合器閉合并切除部分胃小彎側(cè)胃體及賁門，制作管狀胃，粗絲線縫扎管狀胃頂端，完成腹腔操作后關(guān)閉腹腔，患者改變體位至左側(cè)位，分別自右側(cè)腋中線至第4、7肋間以及肩胛線第6、9肋間各做一個(gè)長約1～2 cm的切口，置入Trocar管，分離食管至胸膜頂并清掃胸腔淋巴結(jié)。延長第4肋間切口約至4 cm，在食管近心端置入圓形吻合器，與胃管進(jìn)行機(jī)械吻合；然后在胃小彎側(cè)切開一個(gè)長約3 cm的切口，經(jīng)此切口置入圓形吻合器，經(jīng)胃后壁穿出，與食管釘砧連接，在右胸膜頂完成食管-胃的端側(cè)吻合，封閉余下的胃小彎組織及切口，常規(guī)放置胸腔閉式引流管。

1.2.2 Mckeown術(shù)MIE-MK組患者接受Mckeown術(shù)治療[5]。患者全身復(fù)合麻醉，單腔氣管插管，雙肺通氣。①胸腔手術(shù)：患者取左側(cè)前俯臥位，應(yīng)用托手架懸吊右側(cè)上肢。術(shù)者于患者腹側(cè)操作。于腋前線第7肋間、肩胛線第9肋間各做一個(gè)長10 mm的切口，分別作為觀察孔和輔助操作孔。于腋前線第4肋間、肩胛線第6肋間各做一個(gè)長5 mm的切口，作為主操作孔。采取解剖性腫瘤累及食管切除，原則與范圍同常規(guī)開胸手術(shù)。術(shù)中使用氣腹機(jī)保持胸腔正壓（6～8 mmHg），流量為15～20 L/min。使用電凝鉤、超聲刀游離胸段食管，采用Hem-o-lok合成夾處理奇靜脈弓后切斷，同時(shí)清掃膈上下肺韌帶、食管旁、氣管隆突下、左右喉返神經(jīng)旁等處的淋巴結(jié)，安置胸腔引流管后關(guān)閉胸腔。②腹部手術(shù)：腹部手術(shù)操作步驟與Ivor-Lewis術(shù)式相似，患者取仰臥位，雙肩下墊小枕，使頭后仰。手術(shù)臺取頭高腳低位，向右傾斜30°。術(shù)者于患者右側(cè)操作。在患者上腹正中做一個(gè)長為5～10 mm的切口，腹腔鏡下使用超聲刀游離胃大、小彎及腹段食管，先游離胃大彎側(cè)食管至裂孔左緣，分離胃后及胃底粘連；后游離胃小彎側(cè)食管，沿胰腺表面骨骼化胃左動(dòng)脈、左靜脈，采用Hem-o-lok結(jié)扎夾從血管根部處理血管后切斷。常規(guī)清掃胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈旁、賁門旁、幽門旁及腹段食管周圍等處的淋巴結(jié)。③頸部手術(shù)：在左頸部胸鎖乳突肌前緣做一個(gè)長為2～3 cm的切口，分離皮下組織后充分游離胸鎖乳突肌，兩助手用甲狀腺拉鉤在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)與頸前肌群間隙游離頸段食管，近端食管腔內(nèi)留置吻合器蘑菇頭，縫閉遠(yuǎn)端食管殘端后連接牽引線。④延長劍突下切口約至5 cm，牽引食管及胃至體外，使用直線切割閉合器閉合并切除食管、賁門及部分胃小彎側(cè)胃體，制作管狀胃，粗絲線縫扎管狀胃頂端連接牽引線，從頸部向上牽拉，將管狀胃拖至頸部，行食管胃頸部圓形吻合器吻合。若術(shù)前超聲提示頸部有可疑淋巴結(jié)者，行頸部淋巴結(jié)清掃。放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，置頸部引流條，閉合頸、腹部切口。

1.3 隨訪

待患者出院后，采用統(tǒng)一隨訪信息表門診及專人電話隨訪。出院后1周和1個(gè)月門診隨訪各1次，此后每3～6個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括完整的病史內(nèi)容，必要時(shí)查胸部CT、上消化道造影及胃鏡。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.2 肺功能 采用德國耶格公司生產(chǎn)的Jaeger肺功能測定儀評估患者術(shù)前和術(shù)后第10天的肺功能指標(biāo)水平，包括第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）與用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）的比值、FEV1%預(yù)計(jì)值（FEV1%predicted，F(xiàn)EV1%pred）、動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（oxygen saturation in arterial blood，SaO2）。FEV1%pred根據(jù)患者的基本信息由肺功能測定儀自動(dòng)計(jì)算，指標(biāo)校正為37℃環(huán)境大氣壓水蒸氣飽和狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)以合乎實(shí)際的生理情況。

1.4.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括吻合口狹窄、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染、胃排空延遲。所有患者術(shù)前均進(jìn)行喉鏡檢查，同時(shí)經(jīng)耳鼻喉科專家評估聲帶功能。手術(shù)后3個(gè)月再行喉鏡檢查，評估是否有喉返神經(jīng)損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)水平的比較

MIE-MK組患者的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯多于MIE-IL組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.286，P＜0.01）；但是兩組患者胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù)量和總淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MIE-MK組患者術(shù)后拔管時(shí)間明顯短于MIE-IL組患者，術(shù)后引流量明顯少于MIE-IL組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.697、11.221，P＜0.01）；但是MIE-MK組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均長于MIE-IL組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.448、2.593，P＜0.05）。兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)水平（±s）

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)水平（±s）

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)術(shù)中出血量（ml）淋巴結(jié)清掃數(shù)量喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)胸腔淋巴結(jié)總淋巴結(jié)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后拔管時(shí)間（d）術(shù)后引流量（ml）術(shù)后住院時(shí)間（d）98.5±36.8102.4±17.5 2.2±0.7 14.8±4.7 25.8±5.4 163.1±25.2 6.4±1.4 578.2±116.8 11.3±1.2 4.3±1.2 16.0±4.3 27.5±6.4 197.4±38.6 4.0±1.1 351.9±64.4 13.2±3.9 MIE-IL（n=32）MIE-MK（n=49）

2.2 肺功能相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者FEV1/FVC、FEV1%pred、PaO2、SaO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的 FEV1/FVC、FEV1%pred、PaO2、SaO2水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，MIE-MK組患者的FEV1/FVC、FEV1%pred、PaO2、SaO2水平均明顯低于 MIE-IL 組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.815、4.569、5.011、5.349，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

肺功能指標(biāo)FEV1/FVC FEV1%pred PaO2（mmHg）SaO2（%）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后83.2±7.2 76.4±7.0*81.0±9.9 73.7±6.4*96.7±11.2 86.5±6.7*98.0±1.3 95.7±1.0*84.8±7.2 68.0±8.1*81.2±8.6 66.9±6.8*95.4±14.2 78.3±7.5*98.1±1.6 94.2±1.5*時(shí)間MIE-IL（n=32）MIE-MK（n=49）

2.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況的比較

MIE-MK組患者吻合口狹窄、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染的發(fā)生率均高于MIE-IL組患者，而MIE-MK組患者胃排空延遲的發(fā)生率低于MIE-IL組患者，但是差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

中國是食管癌高發(fā)國家，手術(shù)治療是目前臨床上常用的治療方法之一，尤其是近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，MIE已經(jīng)成為食管癌治療領(lǐng)域的主要方法[6]。但是由于食管解剖部位特殊，淋巴結(jié)清掃操作復(fù)雜，容易損傷喉返神經(jīng)和肺功能，引發(fā)肺部感染或淋巴結(jié)清掃不徹底，導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)。為了盡量避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，外科醫(yī)師一直在不斷探索并改進(jìn)手術(shù)方式。目前，經(jīng)胸部吻合的二切口Ivor-Lewis術(shù)式和經(jīng)頸部吻合的三切口Mckeown術(shù)式是臨床上最常使用的MIE手術(shù)方式，其臨床療效已經(jīng)得到普遍認(rèn)可[7]。本研究顯示，接受Ivor-Lewis術(shù)治療的患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間縮短，這可能與Ivor-Lewis術(shù)治療省去了頸部行手術(shù)切口的時(shí)間有關(guān)；但是接受Mckeown術(shù)治療的患者術(shù)后拔管時(shí)間明顯短于接受Ivor-Lewis術(shù)治療的患者，術(shù)后引流量明顯少于接受Ivor-Lewis術(shù)治療的患者，這可能與Ivor-Lewis治療中吻合和包埋操作相對復(fù)雜有關(guān)，需要延長術(shù)后觀察時(shí)間，以便盡量避免吻合口瘺。

食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有特異性，喉返神經(jīng)旁是最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位[8]；但是喉返神經(jīng)部位特殊，受到操作空間和手術(shù)視野的影響，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)極難進(jìn)行清掃，大大增加了手術(shù)難度[9]。本研究顯示，接受Mckeown術(shù)治療的患者喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯多于接受Ivor-Lewis術(shù)治療的患者，但是由此造成的喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率也較高，喉返神經(jīng)損傷容易造成排痰不暢，從而引發(fā)肺部感染[10]。因此，需要盡量確保手術(shù)視野清晰以及術(shù)中銳性解剖，充分暴露喉返神經(jīng)，降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。這需要手術(shù)醫(yī)師掌握喉返神經(jīng)的解剖部位以及手術(shù)操作技術(shù)，同時(shí)手術(shù)過程中對于喉返神經(jīng)伴行的小血管，建議盡量用剪刀和超聲刀處理，小的出血可通過壓迫止血，而勿用電凝，因?yàn)殡娔哂忻黠@的熱傳導(dǎo)效應(yīng)，可能會(huì)損傷喉返神經(jīng)。

另外，關(guān)于胸內(nèi)吻合和頸部吻合的吻合口狹窄或吻合口瘺的發(fā)生率，一直是臨床上存有爭議的問題[11]。雖然這與手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)、吻合器械等因素有關(guān)，但是Ivor-Lewis術(shù)治療切口較少，對食管周圍小血管叢的破壞相對較小，而且胸部吻合對管狀胃的長度要求更短，從而免于胸廓壓迫，保證食管周圍有良好的血運(yùn)，從而降低了吻合口狹窄或吻合口瘺的發(fā)生率。但是胸部吻合也存在一些缺陷，如胸腔污染較高、胃部內(nèi)容物容易反流至胸腔及管狀胃較短等，容易導(dǎo)致術(shù)后胃排空延遲[12]；本研究顯示，MIE-MK組患者的吻合口狹窄、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染的發(fā)生率均高于MIE-IL組患者，而術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生率低于MIE-IL組患者。這可能是本研究納入樣本量偏少，但最終統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對于Mckeown術(shù)治療和Ivor-Lewis術(shù)治療對食管癌患者肺功能的影響，與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中對肺組織產(chǎn)生的損傷和壓迫以及術(shù)后肺部感染有關(guān)。膈肌作為機(jī)體最重要的呼吸肌，其完整性是保證呼吸和肺功能正常的關(guān)鍵[13]。Ivor-Lewis術(shù)治療和Mckeown術(shù)治療均是經(jīng)右胸入路，對膈肌損傷相對較小，而且避免了術(shù)中胸腔胃對主動(dòng)脈弓和心臟的壓迫，同時(shí)Ivor-Lewis術(shù)治療減少了頸部切口造成的氣管血運(yùn)受損，從而較Mckeown術(shù)治療更好地保護(hù)了肺功能[14-15]。

綜上所述，Mckeown術(shù)治療和Ivor-Lewis術(shù)治療各有優(yōu)劣。接受Mckeown術(shù)治療的患者術(shù)中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于接受Ivor-Lewis術(shù)治療的患者，術(shù)后拔管時(shí)間短于接受Ivor-Lewis術(shù)治療的患者，胃排空延遲的發(fā)生率低于接受Ivor-Lewis術(shù)治療的患者。因此，對于心肺功能較差的食管癌患者，建議選擇Ivor-Lewis術(shù)治療。