鹽酸右美托咪定用于肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

任玉紅，周妹，李嬌，李安琪

（1．新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；3．華東理工大學(xué)，上海 200237）

術(shù)后疼痛不僅給患者帶來(lái)精神上的痛苦，還會(huì)影響康復(fù)和生活質(zhì)量。研究報(bào)道[1]，有20%的肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)中-重度疼痛。肺癌手術(shù)切口大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)胸腔臟器干擾性大，且術(shù)中牽拉、損傷等，均可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)烈的內(nèi)臟痛。術(shù)后嚴(yán)重疼痛不僅會(huì)降低胃腸道功能，還會(huì)使肺功能下降，有效排痰力變差，增大肺部感染的幾率?；颊咭矔?huì)因疼痛而出現(xiàn)恐懼、焦慮、憂郁等不良情緒，影響預(yù)后。研究證實(shí)，不同的鎮(zhèn)痛方法和藥物對(duì)預(yù)后會(huì)產(chǎn)生不同的影響，有些藥物還會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。故選擇一種效果確切、不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛模式是肺癌患者圍術(shù)期的重要研究?jī)?nèi)容。鹽酸右美托咪定是特異性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)α2受體選擇性較高，能激活突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，抑制突觸后膜α2腎上腺素能受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用。且能減少術(shù)后麻醉藥物和阿片類(lèi)藥物用藥，有效減少不良反應(yīng)情況[2]。本研究觀察鹽酸右美托咪定用于肺癌手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來(lái)源選取2015年1月—2017年6月我院收治的114例肺癌患者為研究對(duì)象，按入組先后順序分成兩組，各57例。對(duì)照組男37例，女20例；年齡35～68歲，平均年齡（52.5±3.9）歲；手術(shù)時(shí)間99～159 min，平均手術(shù)時(shí)間（116.5±21.5）min；體質(zhì)量指數(shù)16.2～24.6 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.1±1.1）kg/m2；合并癥：高血壓3例、糖尿病3例、其他3例。研究組男39例，女18例；年齡33～70歲，平均年齡（52.7±4.0）歲；手術(shù)時(shí)間97～160 min，平均手術(shù)時(shí)間（116.8±21.4）min；體質(zhì)量指數(shù)16.1～24.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.2±1.3）kg/m2；合并癥：高血壓4例、糖尿病2例、其他4例。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]肺癌標(biāo)準(zhǔn)為有/無(wú)呼吸困難、咯血、胸悶、胸痛等臨床癥狀，經(jīng)CT等影像學(xué)檢查為毛玻璃樣改變，經(jīng)病理組織切片確診。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分為I-Ⅱ級(jí)；③符合手術(shù)指征；④患者同意手術(shù)治療，對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；②有精神病史或長(zhǎng)期應(yīng)用精神藥物者；③懷孕或哺乳期婦女。

1.2 治療方案

兩組均根據(jù)肺癌情況選擇合適手術(shù)治療。術(shù)后對(duì)照組予以舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 ：H20054172，規(guī)格 ：50μg）1.2 μg/kg和格拉司瓊（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054797，規(guī)格：3 mg）3 mg加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈泵入，泵入速度為2 mL/h，單次自控量為2 mL，鎖定時(shí)間為20 min。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 ：H20090248，規(guī)格 ：2 mL）1.0 μg/kg加入0.9%氯化鈉注射液中，混合成100 mL，靜脈泵入，泵入速度為2 mL/h，單次自控量為1 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后2，6，12，24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化情況。VAS由一把刻有0～10刻度的尺子，讓患者在尺子上指出疼痛感覺(jué)，10分最痛，0分無(wú)痛。Ramsay評(píng)分為0-6分，分?jǐn)?shù)越高，鎮(zhèn)靜越嚴(yán)重。②比較兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛24 h后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括腎素（PRA）、血管緊張素（ANG）-2、醛固酮（ALD）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）；及疼痛介質(zhì)指標(biāo)，包括強(qiáng)啡肽（DYN）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）、P 物質(zhì)（SP）、一氧化氮（NO）。③觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS和Ramsay評(píng)分比較

兩組鎮(zhèn)痛前VAS和Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；鎮(zhèn)痛后2，6，12，24 h研究組VAS和Ramsay評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組鎮(zhèn)痛24 h后PRA、ANG-2、ALD、ACTH、Cor含量較鎮(zhèn)痛前顯著升高，且對(duì)照組顯著高于于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較

鎮(zhèn)痛24 h后兩組DYN、β-EP、SP、NO含量較鎮(zhèn)痛前顯著升高，且對(duì)照組高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

研究組惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表 4。

表1 兩組VAS和Ramsay評(píng)分比較

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

表3 兩組疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

報(bào)道稱，疼痛控制不佳會(huì)使患者遭受生理和心理雙重傷害。疼痛可通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)興奮藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元軸，釋放大量?jī)翰璺影?，興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，增高糖皮質(zhì)激素含量水平，導(dǎo)致腸黏膜糜爛、潰瘍、出血[4]。另外交感神經(jīng)興奮，增加心肌耗氧量，加大心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，且疼痛引起呼吸淺快，不能有效排痰，易誘發(fā)感染等其它術(shù)后并發(fā)癥。疼痛感受還會(huì)增強(qiáng)患者煩躁、焦慮等不良情緒，影響術(shù)后效果[5]。下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸能刺激腎上腺皮質(zhì)合成皮質(zhì)醇，刺激腎上腺髓質(zhì)合成ACTH等物質(zhì)[6]。HPA軸激活和交感神經(jīng)興奮性提高是傷害性刺激所致應(yīng)激反應(yīng)的重要特征。本研究結(jié)果顯示，兩組鎮(zhèn)痛24 h后PRA、ANG-2、ALD、ACTH、Cor含量較鎮(zhèn)痛前顯著升高。研究報(bào)道，與美托咪定比較，鹽酸右美托咪定插管快且無(wú)呼吸抑制，不延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間，能減少應(yīng)激反應(yīng)[7]。研究組以上指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，提示加用鹽酸右美托咪定可減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

DYN、β-EP、SP、NO是臨床上常見(jiàn)的疼痛介質(zhì)，其中DYN是前列腺素中介導(dǎo)疼痛的重要成員，β-EP能通過(guò)突觸內(nèi)單胺類(lèi)遞質(zhì)再攝取從而維持疼痛感受，SP參與痛覺(jué)信號(hào)由外周向中樞傳遞[8]。NO能在中樞、外周水平上調(diào)節(jié)痛覺(jué)產(chǎn)生，是臨床上致痛作用常見(jiàn)介質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用鹽酸右美托咪定后患者血清DYN、β-EP、SP、NO水平較對(duì)照組顯著降低，這說(shuō)明鹽酸右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用明顯，能顯著降低疼痛介質(zhì)指標(biāo)，提示該藥物和疼痛介質(zhì)存在相關(guān)性[9]。

鹽酸右美托咪定脂溶性高，能作用于脊髓神經(jīng)元突觸前膜和后膜α2腎上腺素能受體，抑制腎上腺素釋放，促使細(xì)胞膜超極化，減少感受神經(jīng)遞質(zhì)釋放，抑制傷害性物質(zhì)傳遞[10]。相關(guān)研究[11-12]顯示，該藥物能阻斷鈉離子內(nèi)流，從而阻滯感覺(jué)神經(jīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用鹽酸右美托咪定的研究組VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分較治療前顯著降低，且低于對(duì)照組，說(shuō)明鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)痛作用顯著，鎮(zhèn)靜作用平穩(wěn)。分析原因可能和該藥物半衰期短，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)靜水平容易調(diào)節(jié)有關(guān)，能迅速恢復(fù)到理想的Ramsay評(píng)分水平[13]。同時(shí)該藥物鎮(zhèn)靜能保持一定的喚醒能力，對(duì)呼吸抑制作用小。

肺癌患者本身體質(zhì)差，對(duì)刺激反應(yīng)較為強(qiáng)烈，術(shù)后采用鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛，容易發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，研究組惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明鹽酸右美托咪定的安全性好。分析原因可能是鹽酸右美托咪定能降低交感張力，減少兒茶酚胺釋放，從而降低惡心嘔吐發(fā)生率[14]。

綜上，鹽酸右美托咪定對(duì)肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛作用顯著，鎮(zhèn)靜作用平穩(wěn)，可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，抑制疼痛介質(zhì)，且安全性高，可作為臨床上常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。