丙泊酚與七氟烷復合瑞芬太尼對神經(jīng)介入手術患者認知功能障礙的影響

李怡，郭云亮

（1．河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2．河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000）

神經(jīng)介入手術因具備微創(chuàng)、恢復快、痛感低等特點，廣泛應用于臨床治療，但該術式復雜、耗時，操作精細，術中僅行局部浸潤麻醉，難以達到有效鎮(zhèn)痛效果，影響手術進程[1]。全身靜脈麻醉為神經(jīng)介入手術常用方法，麻醉藥物的選擇對患者術后的精神狀態(tài)、認知功能等均有一定的影響，文獻報道大部分老年患者麻醉后可出現(xiàn)認知功能障礙癥狀，表現(xiàn)為記憶力減退、人格改變、認知功能下降等[2]。如何選擇麻醉用藥以有效避免麻醉后認知功能障礙的爭議不斷，本研究旨在分析丙泊酚與七氟烷復合瑞芬太尼對神經(jīng)介入手術患者認知功能障礙的影響，為手術最佳麻醉藥物的選擇提供資料。具體如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月—2016年11月在我院擇期擬行全身麻醉下神經(jīng)介入手術治療的86例患者為研究對象。納入標準：因顱內(nèi)血管病變擇期擬行全麻下神經(jīng)介入手術者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～Ⅱ級者；年齡18～65歲；術前簡易智力量表（MMSE）評分≥22分，意識清晰者；本研究符合倫理學考量，患者均知情并簽署知情同意書。排除標準：合并精神系統(tǒng)疾病史者；合并心、肝、腎等重要器官功能不全者；合并嚴重視力、聽力、精神障礙者；長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗抑郁類藥物者；長期酗酒或藥物依賴者；手術時間＞3 h者；妊娠及哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各43例。丙泊酚組男21例，女22例，年齡38～65歲，平均年齡（52.25±5.48）歲，其中顱內(nèi)動脈瘤者18例，基底動脈狹窄者25例，平均手術時間（157.54±12.84）min；七氟烷組男22例，女21例,，年齡39～65歲，平均年齡（52.42±6.14）歲，其中顱內(nèi)動脈瘤者20例，基底動脈狹窄者23例，平均手術時間（156.78±13.58）min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

麻醉前，兩組均常規(guī)禁水禁食，進入麻醉室后建立靜脈通路，進行呼吸監(jiān)測。麻醉誘導：兩組均靜脈注入鹽酸羥考酮注射液0.1 mg/kg、咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，3分鐘后給予瑞芬太尼1 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注入麻醉誘導。麻醉維持：丙泊酚組：丙泊酚4～12 mg/（kg·h）靜脈滴注，瑞芬太尼0.2 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注；七氟烷組：氣管插管后吸入0.8 %～1.8 %的七氟烷，瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注，后調(diào)整丙泊酚或七氟烷劑量，使BIS值維持在40～60，期間間斷追加順苯磺阿曲庫銨，依據(jù)術中情況使用血管活性藥物，監(jiān)測心電圖、心率、平均動脈壓、血氧飽和度等指標。手術結束后停止使用維持麻醉藥物，符合拔管指征后拔除氣管插管，患者恢復自主呼吸后送入蘇醒室。

1.3 觀察指標

①兩組圍麻醉期相關指標：比較兩組麻醉時間、自主呼吸時間、睜眼時間、拔除氣管導管時間、定向力恢復時間、應答時間、去氧腎上腺素使用量、阿托品使用量、術中體動率、蘇醒期躁動率等情況；②認知功能障礙（POCD）情況評估：兩組分別于術前、術后第1 d、術后第3 d、術后第5 d，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[3]和畫鐘試驗法（CDT）[4]評估認知功能，其中術后MMSE評分較術前減少≥2分（或）CDT減少≥1分，即可判定為發(fā)生POCD。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結果

2.1 兩組圍麻醉期相關指標比較

七氟烷組自主呼吸時間、睜眼時間、拔除氣管導管時間均顯著短于丙泊酚組，去氧腎上腺素和阿托品使用量顯著少于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組麻醉時間、術中體動率和蘇醒期躁動率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組CDT評分、MMSE評分和POCD發(fā)生情況比較

術后第1 d，兩組MMSE評分、CDT評分較術前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且術后第3 d、第5 d較術后第1 d升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；七氟烷組術后第1 d、3 d MMSE評分、CDT評分顯著高于同期丙泊酚組，POCD發(fā)生率顯著低于同期丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組圍麻醉期相關指標比較

表2 兩組CDT評分、MMSE評分和POCD發(fā)生情況比較

3 討論

認知功能障礙（POCD）為外科麻醉手術治療后常見并發(fā)癥，Hanning CD[5]報道，約40%的接受麻醉手術治療的老年（＞60歲）患者，住院期間均有認知功能障礙，出院后3個月檢測仍有10%的患者持續(xù)存在認知功能障礙；術后早期認知功能障礙表現(xiàn)為譫妄，若不及時預防和治療，可造成永久性POCD。麻醉期間，如何降低POCD發(fā)生率已成為臨床研究熱點。本研究比較丙泊酚與七氟烷分別復合瑞芬太尼對神經(jīng)介入手術患者認知功能障礙的影響，發(fā)現(xiàn)七氟烷復合瑞芬太尼在預防POCD發(fā)生率方面更具優(yōu)勢。

本研究中，七氟烷組自主呼吸時間、睜眼時間、拔除氣管導管時間顯著短于丙泊酚組，去氧腎上腺素和阿托品使用量顯著少于丙泊酚組。丙泊酚無肌松作用，七氟烷則可通過延長不應期、敏感化受體和抑制突觸前乙酰膽堿活性等過程影響肌肉神經(jīng)傳導，發(fā)揮肌松效應，故七氟烷具有誘導麻醉迅速、麻醉深度易于掌控、術后蘇醒快等特點[6]，且加大呼吸頻率和潮氣量，利于七氟烷排出體外，故本研究七氟烷組自主呼吸時間、睜眼時間和拔除氣管導管時間均明顯短于丙泊酚組。七氟烷組血管活性藥物使用量少，可能與七氟烷對血液動力學水平影響小，具有改善血流灌注和增加血管供氧，促進代謝的功效有關[7]。

本研究中，術后兩組MMSE評分、CDT評分先降低，后升高，七氟烷組術后第1，3 d MMSE評分、CDT評分顯著高于同期丙泊酚組；丙泊酚組術后第1，3，5 d POCD發(fā)生率分別為67.44%，41.86 %，6.98%，七氟烷組為46.51%，20.93%，4.65%，兩組術后第1，3 d差異顯著，說明七氟烷復合瑞芬太尼可明顯降低術后早期POCD發(fā)生率。七氟烷具有促進腦代謝、改善腦部血流量、增加腦供氧，降低顱內(nèi)壓和血腦屏障的功效，較其他麻醉維持藥物，對中樞神經(jīng)損傷更小[7]。田松等[8]研究丙泊酚和七氟烷對老年全麻患者術后認知功能影響發(fā)現(xiàn)，七氟烷對自主神經(jīng)損傷程度更低，術后認知功能障礙發(fā)生率更低，與本文結論一致。本研究雖證明七氟烷復合瑞芬太尼較丙泊酚復合組術后早期POCD發(fā)生率更低，但對行神經(jīng)介入手術治療患者長期POCD發(fā)生情況未做跟蹤訪查，需進一步驗證。

綜上所述，神經(jīng)介入手術中，七氟烷較丙泊酚復合瑞芬太尼維持麻醉對患者術中血液動力學影響更小，術后清醒更快，血管活性藥物用量更少，可顯著降低術后認知功能障礙發(fā)生率。