瑞芬太尼對老年胃癌患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉晶濤

（安陽地區(qū)醫(yī)院麻醉科，河南 安陽 455000）

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，目前首選治療方法是以手術(shù)治療為主的綜合治療，分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。早期胃癌可行根治性手術(shù)完全治愈；姑息性手術(shù)是在原發(fā)灶無法切除的情況下，實(shí)施手術(shù)以減少負(fù)荷，緩解癥狀[1-2]。手術(shù)操作、麻醉可導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)，使血壓（BP）、心率（HR）波動，影響神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫功能[3]。老年胃癌患者各臟器功能下降，易合并心肺疾病，手術(shù)、麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)會造成更大的影響[4]。良好的麻醉方法能夠在保障麻醉效果情況的同時減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。瑞芬太尼屬于芬太尼類μ型阿片受體激動劑，具有起效快、維持時間短等優(yōu)點(diǎn)，鎮(zhèn)痛的作用以及副作用均具有劑量依賴性[5]。本文探討瑞芬太尼對老年胃癌患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年12月在我院行手術(shù)治療的60例胃癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為I～Ⅱ級；病理檢查確診為進(jìn)展期胃癌，并無廣泛轉(zhuǎn)移；無嚴(yán)重心肺功能障礙；無免疫系統(tǒng)疾??；術(shù)前未接受放療或者化療等輔助治療；無手術(shù)禁忌證；患者及家屬對治療方法知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意手術(shù)治療，廣泛轉(zhuǎn)移者；不能耐受手術(shù)者；合并高血壓、糖尿病以及其他內(nèi)分泌疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為瑞芬太尼組與七氟烷組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

完善術(shù)前準(zhǔn)備。入手術(shù)室后監(jiān)護(hù)HR、BP、呼吸（RR）、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）等。開通靜脈通路。兩組均采用0.05 mg/kg咪唑安定、0.1 mg/kg維庫溴銨、0.3 mg/kg依托咪酯以及0.1 μg/kg瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)。給氧去氮5 min后插管。瑞芬太尼組麻醉維持：丙泊酚靶控輸注，效應(yīng)濃度3～4 μg/mL，泵注瑞芬太尼0.2～0.25 μg/（kg·min）。七氟烷組麻醉維持：七氟烷持續(xù)吸入維持麻醉。手術(shù)過程中根據(jù)患者的BIS結(jié)果調(diào)節(jié)丙泊酚濃度以及七氟烷的吸入濃度。手術(shù)結(jié)束常規(guī)0.5 mg阿托品以及1 mg新斯的明拮抗殘余肌松作用?；颊咔逍押蟀纬龤夤懿骞?。

1.3 評價指標(biāo)

①入室時、插管后5 min、切皮時、手術(shù)結(jié)束時、拔管后分別記錄患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、SpO2、呼氣末CO2分壓、BIS值。②采用硝酸還原酶方法測定不同時間點(diǎn)血清NO水平。③記錄兩組手術(shù)結(jié)束至拔管時間、手術(shù)結(jié)束至蘇醒時間以及手術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、煩躁等并發(fā)癥發(fā)生情況。④分別與手術(shù)前、術(shù)后4 h，術(shù)后24 h，術(shù)后48 h以及術(shù)后72 h采集外周靜脈血1 mL，采用放射免疫法檢測促皮質(zhì)素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)BP、HR、SpO2、BIS值比較

瑞芬太尼組在插管后5 min及之后的各時間點(diǎn)，HR顯著下降，但維持在較為穩(wěn)定的范圍；七氟烷組插管后5 min及切皮時HR有所下降，但不明顯，手術(shù)結(jié)束時顯著下降，拔管后又顯著升高，波動明顯。瑞芬太尼組在插管后5 min SBP及DBP均顯著下降，切皮時回升，隨后維持在較為穩(wěn)定的范圍內(nèi)；七氟烷組插管后5 min SBP及DBP下降較瑞芬太尼組更為明顯（P＜0.05），切皮時有所回升，但仍然低于瑞芬太尼組（P＜0.05），手術(shù)結(jié)束時及拔管后顯著回升，并高于瑞芬太尼組（P＜0.05），提示其波動明顯。兩組SpO2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。瑞芬太尼組插管后5 min、切皮時BIS顯著低于七氟烷組（P＜0.05）；手術(shù)結(jié)束時及拔管后顯著高于七氟烷組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不同時間點(diǎn)NO水平比較

七氟烷組不同時間點(diǎn)NO水平組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；瑞芬太尼組切皮時、手術(shù)結(jié)束時、拔管后血清NO水平顯著高于入手術(shù)室時，也顯著高于七氟烷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組手術(shù)結(jié)束至拔管時間、手術(shù)結(jié)束至蘇醒時間以及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

瑞芬太尼組手術(shù)結(jié)束至拔管時間、手術(shù)結(jié)束至蘇醒時間顯著短于七氟烷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后瑞芬太尼組無嗜睡、煩躁病例，七氟烷組嗜睡6例，煩躁7例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組不同時間點(diǎn)ACTH、Cor水平比較

術(shù)后4 h、24 h、48 h、72 h瑞芬太尼組ACTH、Cor水平均顯著低于七氟烷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組不同時間點(diǎn)NO水平比較

表4 兩組手術(shù)結(jié)束至拔管時間、手術(shù)結(jié)束至蘇醒時間及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

表5 兩組不同時間點(diǎn)ACTH、Cor水平比較

3 討論

瑞芬太尼是一種新的純阿片μ受體激動劑，具有起效快、作用時間短、消除快、體內(nèi)無蓄積、不依賴肝腎功能、蘇醒迅速、可控性強(qiáng)等特點(diǎn)，非常適宜臨床輸注給藥[6-7]。瑞芬太尼靜脈注射后能快速再分布與消除，消除率是肝血流量的數(shù)倍，以肝外代謝為主，主要被紅細(xì)胞和組織中的非特異性酯酶代謝降解[8-9]。主要代謝途徑是脫酯，形成瑞芬太尼酸。在肝腎功能衰竭患者體內(nèi)的藥代動力學(xué)與正常人一致，鎮(zhèn)痛作用與蘇醒時間不受影響，因此用于臟器功能下降的老年人仍然具有較高的安全性。但老年人起效較慢，敏感性增加，分布容積與消除減少，用藥劑量應(yīng)酌減。

應(yīng)激反應(yīng)時神經(jīng)系統(tǒng)通過交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)發(fā)揮作用，使血漿兒茶酚胺濃度增加，導(dǎo)致心血管興奮效應(yīng)，心動過速，血壓升高，短暫的心血管反應(yīng)可對抗或者減少交感神經(jīng)活動藥物的作用，例如阿片類藥物。瑞芬太尼具有心血管抑制效應(yīng)，可減慢心率，使血壓下降，具體機(jī)制還不明確，有研究認(rèn)為與興奮中樞迷走神經(jīng)有關(guān)，但對心率減慢的作用與副交感神經(jīng)興奮并不呈線性關(guān)系，因此也有學(xué)者認(rèn)為其具有直接負(fù)性變時效應(yīng)[10-11]。在本研究中，插管后5 min，兩組心率均顯著下降，瑞芬太尼組下降更明顯，這可能與其心血管抑制作用有關(guān)，但瑞芬太尼組在隨后的手術(shù)過程中，心率維持在穩(wěn)定的范圍內(nèi)，未出現(xiàn)明顯的波動；七氟烷組心率有明顯的波動，在手術(shù)結(jié)束時，心率下降更明顯?？紤]與麻醉深度有關(guān)，瑞芬太尼組整體上麻醉深度更好，整個手術(shù)過程中BIS水平穩(wěn)定，因此手術(shù)刺激對患者心率的影響較小。瑞芬太尼對血壓的影響與調(diào)節(jié)動脈血管舒張有關(guān)，研究認(rèn)為此藥可通過中樞迷走神經(jīng)效應(yīng)舒張血管，或者刺激分布在外周系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的μ受體，產(chǎn)生降壓作用[12-13]。在本研究中，插管后5 min兩組血壓均顯著下降，而七氟烷組下降更明顯，并且有明顯的波動，提示七氟烷吸入維持麻醉對血壓的影響更大。NO是內(nèi)皮舒張因子，可調(diào)節(jié)血管的舒張，本研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼組在切皮時NO水平顯著升高，以對抗手術(shù)刺激對患者的應(yīng)激反應(yīng)，維持血壓穩(wěn)定。

與七氟烷吸入維持麻醉比較，瑞芬太尼在手術(shù)時維持較好的麻醉深度，BIS低于七氟烷，在手術(shù)結(jié)束時BIS水平顯著升高，高于七氟烷組，拔管后BIS已經(jīng)恢復(fù)至接近手術(shù)前的水平，提示瑞芬太尼能夠迅速分解，作用消失更快，手術(shù)過程中BIS水平穩(wěn)定，也證實(shí)瑞芬太尼更容易控制劑量，維持更好的麻醉深度。兩組術(shù)畢至拔管時間、術(shù)畢至蘇醒時間比較，瑞芬太尼組用時更短，證實(shí)瑞芬太尼代謝快，蘇醒快。瑞芬太尼組術(shù)后無嗜睡、煩躁病例，說明瑞芬太尼的不良反應(yīng)更少，安全性更高。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體收到各種刺激出現(xiàn)的非特異性的全身反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉對機(jī)體均是一種外源性刺激，可啟動機(jī)體的應(yīng)激系統(tǒng)，引發(fā)藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)軸與下丘腦-垂體-腎上腺素皮質(zhì)軸強(qiáng)烈興奮，并且后者的作用更強(qiáng)，釋放中樞介質(zhì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，刺激ACTH分泌，增加糖皮質(zhì)激素的分泌。動態(tài)監(jiān)測血清Cor值可反映應(yīng)激情況[14-15]。在本次研究中，兩組術(shù)后4 h ACTH以及Cor水平均顯著升高，隨后逐漸下降，但瑞芬太尼組升高水平低于七氟烷組，說明瑞芬太尼組應(yīng)激反應(yīng)程度較七氟烷組弱。

綜上所述，老年胃癌患者手術(shù)中使用瑞芬太尼維持麻醉，較七氟烷而言，麻醉效果更好，術(shù)后清醒更快，對手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)影響更小。