甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合化瘀消癥湯治療子宮切口瘢痕部異位妊娠的臨床觀察

王俊蓮，邊愛平

（1.河南省蘭考第一醫(yī)院有限公司婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 開封 4753002 ；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 475000）

子宮切口瘢痕部妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，是一種特殊的異位妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高[1]，CSP的發(fā)生率也逐漸上升，有研究顯示，CSP的發(fā)生率為0.03%～0.04%，占所有異位妊娠的4.2%[2]。目前臨床上主要采用手術(shù)及中西醫(yī)聯(lián)合治療，常用西藥包括甲氨蝶呤（methotrexat，MTX）、米司非酮等[3]，而作為現(xiàn)階段可保留生育能力的一種非手術(shù)治療方法，化瘀消癥湯也已用于異位妊娠等的治療，且療效較好，得到了廣泛認可[4]。本研究探討MTX、米非司酮聯(lián)合中藥化瘀消癥湯治療CSP的臨床療效和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年1月我院婦產(chǎn)科收治的83例CSP患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，對照組41例，觀察組42例。CSP診斷標準[5]：①臨床表現(xiàn)：有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史，伴有陰道出血癥狀；②B超檢查：宮腔未見妊娠胚胎囊，妊娠胚胎囊靠近原剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位且膀胱壁和妊娠囊間缺少正常肌組織；③血人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查呈陽性。本研究通過本院倫理委員會批準。

納入標準：①符合CSP診斷標準，并經(jīng)臨床確診；②無其他心肺功能異常和嚴重疾病；③認知理解能力正常，依從性好；④患者及家屬自愿加入本研究，簽署知情同意書。排除標準：①病情嚴重需接受手術(shù)治療者；②伴有心、肝等重要器官疾病者；③有精神疾病或不能配合本研究者；④治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或生命危險，需接受其他方法治療者。

1.2 治療方法

對照組采用MTX聯(lián)合米非司酮治療，于住院后開始給予MTX（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字：H31020644，規(guī)格：2.5 mg/片）25 mg，qd，po，并于次日肌內(nèi)注射亞葉酸鈣進行解毒治療；米非司酮（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準字：H10950202，規(guī)格：25 mg/片）25 mg，bid，po，7 d為 1療程。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用化瘀消癥湯治療，方劑組成：赤芍12 g、丹參15 g、丹皮9 g、桃仁12 g、當歸12 g、莪術(shù)6 g、蜈蚣2條、三棱6 g、甘草6 g、紫草10 g。1劑/d，水煎液200 mL，分2次服用。

1.3 觀察指標

觀察兩組療效，治療前、治療7 d、14 d后血HCG水平變化及降至正常水平所需時間、包塊直徑變化情況及消失所需時間，以及不良反應發(fā)生情況。療效判定標準：治愈：癥狀消失，血HCG下降至正常水平，B超結(jié)果提示子宮包塊消失；有效：臨床癥狀減輕，血HCG下降大于15%，B超提示包塊減小；無效：臨床癥狀加重，血HCG水平升高，B超提示腹部包塊直徑變大。

總有效率=（治愈例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組治愈25例，有效10例，無效9例，有效率為83.33%；對照組治愈18例，有效9例，無效14例，有效率為65.85%，觀察組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 血HCG變化情況及恢復正常所需時間比較

兩組治療前血HCG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療7 d、14 d后血HCG水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組血HCG降至正常水平所需時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血HCG變化及恢復正常所需時間比較

2.4 包塊直徑變化情況及包塊消失所需時間比較

兩組治療前包塊直徑比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療7 d和14 d后，觀察組包塊直徑顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組包塊消失所需時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應情況比較

觀察組發(fā)生胃腸道反應4例，白細胞數(shù)下降2例，無口腔潰瘍發(fā)生，不良反應發(fā)生率為14.29%；對照組胃腸道反應5例，白細胞數(shù)下降2例，不良反應發(fā)生率為17.07%。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表4 兩組包塊直徑變化及消失所需時間比較

表5 兩組不良反應情況比較

3 討論

CSP可引起子宮破裂和大出血，是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴重的遠期并發(fā)癥之一。剖宮產(chǎn)術(shù)引起切口處內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏，受精卵在此著床，滋養(yǎng)細胞直接侵入肌層并不斷生長，絨毛植入甚至穿透子宮壁，發(fā)生子宮破裂出血[6]。臨床以藥物治療為主，在藥物治療無效后可行子宮動脈栓塞或手術(shù)治療。

MTX屬于抗代謝藥物，對妊娠滋養(yǎng)細胞敏感性好，可抑制滋養(yǎng)細胞增殖，抑制胚胎生長，是治療CSP的一線藥物[7]。作用機制為抑制二氫葉酸還原酶，從而干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，使細胞內(nèi)遺傳物質(zhì)分子的合成受阻。米非司酮是一種新型的抗孕激素，同時具有抗糖皮質(zhì)激素的作用，可引起蛻膜組織和絨毛膜板的分離，抑制滋養(yǎng)細胞的增殖。目前，臨床治療CSP以MTX聯(lián)合米非司酮為主，有研究指出MTX、米非司酮聯(lián)合中藥湯劑治療異位妊娠，子宮附件包塊吸收時間、腹痛消失時間、月經(jīng)恢復時間均短于MTX聯(lián)合米非司酮組，臨床療效確切，且安全性高[8]。楊仁美等[9]學者通過對1 253例異位妊娠患者進行研究指出，MTX、米非司酮聯(lián)合中藥天花粉療效優(yōu)于單獨應用天花粉或MTX聯(lián)合米非司酮治療組。中醫(yī)認為CSP的主要病機為血瘀，治療應以化瘀行血、消癥止痛為主。本研究所用化瘀消癥湯具有破血消癥、化瘀止痛的功效。結(jié)果顯示，觀察組有效率顯著高于對照組，觀察組治療7 d、14 d后血HCG水平、包塊直徑顯著低于對照組，血HCG降至正常水平所需時間、包塊消失所需時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與彭月享等[10]研究結(jié)果一致。說明MTX、米非司酮聯(lián)合化瘀消癥湯治療CSP的療效優(yōu)于MTX聯(lián)合米非司酮治療組，可縮短激素恢復及包塊消失時間，促進預后。此外，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明MTX、米非司酮聯(lián)合化瘀消癥湯治療CSP的安全性較好。

綜上所述，MTX、米非司酮聯(lián)合化瘀消癥湯治療CSP的療效確切，安全性較好，值得臨床推廣。