醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題與對策

薄志賢

摘要：隨著經(jīng)濟(jì)社會不斷向前發(fā)展，公眾生活水平日益提升，我國政府部門對醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)注越來越高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)療保險體系也在進(jìn)一步健全和完善，為公眾更好地就醫(yī)等提供了更多的便利，進(jìn)一步推動了社會穩(wěn)定和諧。但是也可以看到，伴隨國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入推進(jìn)，加上公眾對醫(yī)院就診服務(wù)方面的要求越來越高，新形勢下醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作難度進(jìn)一步加大，很多問題需要妥善處理。本文對當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題進(jìn)行了深入分析，結(jié)合存在的問題，提出了進(jìn)一步完善醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的具體對策，希望為不斷推動醫(yī)院醫(yī)療保險工作有序開展提供一定的理論參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療保險；管理；問題；對策；發(fā)展

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入推進(jìn)，新醫(yī)改政策的實(shí)施以及基本醫(yī)療保障制度的深入推進(jìn)，醫(yī)保參保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大，如何妥善處理好醫(yī)?；鸸芾怼⑨t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公眾需求之間的關(guān)系，更好地為公眾就醫(yī)和醫(yī)保保險等提供便利服務(wù)，成為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療保險部門面臨的一項(xiàng)重要研究課題。伴隨醫(yī)院就診患者增多，醫(yī)院醫(yī)療保險管理范疇進(jìn)一步擴(kuò)大，管理難度也在不斷提升，加強(qiáng)新形勢下醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題和對策研究，對于進(jìn)一步推動醫(yī)院可持續(xù)長遠(yuǎn)發(fā)展，促進(jìn)我國社會民生事業(yè)和諧發(fā)展都具有深遠(yuǎn)而重大的意義。

1當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題分析

目前醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中，也在逐漸響應(yīng)政策要求和形勢變化，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，積極探索醫(yī)保管理的新方法、新策略，一定程度上提高了管理效率，有效發(fā)揮了應(yīng)有的保障服務(wù)功能。但是整體上分析，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理工作依然存在一些問題，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）沒有健全完善的組織管理機(jī)構(gòu)來加強(qiáng)統(tǒng)一規(guī)范管理。醫(yī)院醫(yī)保管理工作，應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的部門或組織機(jī)構(gòu)來進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照國家有關(guān)政策和醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，同時，還需要主動研究新政策，嚴(yán)格按照新要求制定相應(yīng)的內(nèi)部管理制度等，才能更好地提高政策執(zhí)行力度，確保將國家有關(guān)醫(yī)保政策落實(shí)到位，目前醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，由于重視程度不夠，加上受到資金等影響，收治患者的類型比較多，這為醫(yī)務(wù)人員開展日常醫(yī)保事務(wù)管理等帶來了很大的難度，伴隨醫(yī)院建設(shè)規(guī)模不斷擴(kuò)大，就診患者越來越多，這種情況更加復(fù)雜。醫(yī)院沒有專門的組織管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行組織管理，通常是由綜合部門來集中管理，管理方面比較混亂，從而影響了執(zhí)行效果。新形勢下醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保險體制改革在有關(guān)政策等方面還缺乏有序的銜接，醫(yī)院又需要面臨經(jīng)營壓力，保險類別比較多，每一類保險都有不同的要求，所以這些需要醫(yī)務(wù)人員全面掌握，在具體貫徹落實(shí)政策方面還需要進(jìn)一步規(guī)范管理和強(qiáng)化執(zhí)行。

（2）醫(yī)療服務(wù)多元化高質(zhì)量要求和醫(yī)保基金有限性之間沒有實(shí)現(xiàn)均衡。醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)營管理過程中，不僅要加強(qiáng)硬件和軟件設(shè)施投入，還要積極引入新技術(shù)、新方法，提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善就診環(huán)境等，由于政府財政支持不足，醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)不合理上升情況，雖然患者有自主選擇就診醫(yī)院的權(quán)利，但是長期的流動性加上患者對醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量需求，增加了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，從而容易產(chǎn)生相應(yīng)的矛盾。

（3）醫(yī)療保障政策執(zhí)行和患者醫(yī)療需求之間沒有實(shí)現(xiàn)有機(jī)統(tǒng)一。醫(yī)保政策的制定，是為了滿足社會居民的醫(yī)療保障需求，但是在實(shí)際執(zhí)行過程中，參保患者卻為了滿足自身的追求，對醫(yī)院就診服務(wù)、質(zhì)量、技術(shù)等提出了很多的要求，醫(yī)院在對患者治療過程中會因?yàn)槌霈F(xiàn)統(tǒng)籌資金超支等情況影響可持續(xù)運(yùn)行，加上醫(yī)院在技術(shù)等方面還有很大的提升空間，這方面還需要進(jìn)一步完善相應(yīng)的補(bǔ)充機(jī)制。

（4）沒有對醫(yī)保政策進(jìn)行全面宣傳，宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)。醫(yī)院除了要承擔(dān)救死扶傷的任務(wù)以來，還需要加強(qiáng)綜合管理，其中醫(yī)療保險管理就是其中的一個方面，很多患者在就診過程中由于對醫(yī)保政策不了解，所以容易產(chǎn)生誤解，發(fā)生矛盾或者糾紛。醫(yī)保政策宣傳渠道需要進(jìn)一步暢通，需要全面加強(qiáng)對國家醫(yī)保最新政策的宣傳，進(jìn)一步擴(kuò)大宣傳范圍，讓廣大群眾都能夠?qū)镜恼哂兴私猓拍芨玫刎瀼貓?zhí)行，所以還需要結(jié)合地區(qū)實(shí)際和不同患者的具體情況，采取相應(yīng)的宣傳教育方式，如果這方面做得不到位，也將會引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療糾紛，對醫(yī)院整體形象也會造成很大的不良影響。此外醫(yī)院醫(yī)保管理部門在醫(yī)保政策執(zhí)行管理手段方面還需要進(jìn)一步創(chuàng)新，積極探索有效的管理方式來加強(qiáng)管理，才能更好地控制醫(yī)療費(fèi)用，降低管理難度。

（5）醫(yī)院醫(yī)療保險信息化建設(shè)水平需要進(jìn)一步提升。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對于醫(yī)院醫(yī)療保險部門而言，也應(yīng)當(dāng)積極引入現(xiàn)代信息技術(shù)，構(gòu)建完善的信息管理服務(wù)平臺，才能實(shí)現(xiàn)信息全面共享，提高信息利用水平。由于信息系統(tǒng)建設(shè)不完善，導(dǎo)致很多醫(yī)保手續(xù)等不能通過網(wǎng)絡(luò)傳輸來進(jìn)行辦理，既增加了審核難度，又增加了患者的報銷負(fù)擔(dān)，同時也不利于加強(qiáng)監(jiān)管，所以這方面還需要積極探索，進(jìn)一步加強(qiáng)和提升信息化建設(shè)水平。

2加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的具體對策

為了進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平，建議從以下幾個方面進(jìn)行完善和優(yōu)化：

（1）提高認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念，完善組織管理體系和制度管理體系。要積極探究國家關(guān)于醫(yī)療保險方面的政策，醫(yī)院要提高思想認(rèn)識，明確認(rèn)識醫(yī)、保、患三方之間的關(guān)系和醫(yī)保管理工作的重點(diǎn)，充分了解患者的需求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，加強(qiáng)組織管理，設(shè)置專門的機(jī)構(gòu)來開展醫(yī)療保險管理工作，配足配齊相應(yīng)的人員，明確職責(zé)分工，確保各項(xiàng)工作有序開展。同時進(jìn)一步完善和細(xì)化相應(yīng)的配套制度，積極引入醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等，細(xì)化制度細(xì)則，明確具體政策要求、標(biāo)準(zhǔn)、職責(zé)分工、流程、標(biāo)準(zhǔn)、考核等，嚴(yán)格強(qiáng)化組織監(jiān)督管理，提高醫(yī)保政策執(zhí)行效率和質(zhì)量。

（2）積極探索醫(yī)保、醫(yī)院、患者之間的關(guān)系協(xié)調(diào)新途徑。醫(yī)療保險政策改革以來，醫(yī)院、醫(yī)保、患者之間的關(guān)系發(fā)生了變化，醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者之間在整個大體系中想要滿足各自的需求，更好地推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，對于醫(yī)院而言，還需要積極探索醫(yī)療保險管理新方法，建立全方位的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，對可能存在的風(fēng)險、矛盾等進(jìn)行排查，并建立完善的應(yīng)急處置機(jī)制，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時進(jìn)行處理，將矛盾和隱患降到最低，還可以聘請專業(yè)外部機(jī)構(gòu)來進(jìn)行專業(yè)服務(wù)指導(dǎo)，從而提高醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)范化和專業(yè)化管理水平。醫(yī)院要加強(qiáng)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，對醫(yī)院診療費(fèi)用支出、藥物價格等方面情況進(jìn)行調(diào)研，同時要掌握政策規(guī)定和具體變化，以此為基礎(chǔ)合理確定收費(fèi)項(xiàng)目、范圍及價格等，爭取社會的理解和支持。

（3）多種方式進(jìn)行宣傳，提高公眾對醫(yī)保政策的知曉度。一方面醫(yī)院醫(yī)保管理部門要積極研究政策變化和新動向，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定科學(xué)的方案，為領(lǐng)導(dǎo)決策等提供依據(jù)，制定更加本土化的管理方案。同時要提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的重視程度，干預(yù)探索和嘗試，盡量減少醫(yī)保拒付等情形的發(fā)展，針對性開展相關(guān)的培訓(xùn)等，把好醫(yī)保政策落地最后一關(guān)。通過編制醫(yī)保知識小冊子等，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的知識培訓(xùn)，提高醫(yī)保政策全面知曉度，并針對性設(shè)計考試測評方案，定期開展培訓(xùn)考核，提高培訓(xùn)有效性。另一方面通過設(shè)立醫(yī)保政策咨詢窗口、開設(shè)咨詢熱點(diǎn)、公開醫(yī)?；颊呔驮\流程、醫(yī)保藥品類別及診療項(xiàng)目與價格、建立電子觸摸服務(wù)平臺等方式，讓患者隨時掌握就醫(yī)政策、醫(yī)保費(fèi)用花銷等。

此外還要通過加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立醫(yī)保費(fèi)用管控機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算管理和監(jiān)督，提高醫(yī)?；鸹吮O(jiān)管水平等方式，加強(qiáng)對醫(yī)療保險情況全面監(jiān)督，提高醫(yī)院醫(yī)保政策整體規(guī)范化執(zhí)行水平。

總之，醫(yī)院醫(yī)療保險管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院、患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)等多方面的利益，需要全面加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，完善內(nèi)部機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督考核，才能更好地提高醫(yī)保政策落地水平，更好地為患者服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，推動醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展。

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