董飛俠主任醫(yī)師運(yùn)用桂枝芍藥知母湯治療風(fēng)濕免疫疾病經(jīng)驗(yàn)

蔣昭昭　董飛俠

[摘要] 董飛俠教授認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)炎、阿弗他口腔潰瘍均屬風(fēng)濕免疫性疾病，風(fēng)寒濕邪郁久化熱傷陰，治宜祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、養(yǎng)陰清熱，臨床運(yùn)用桂枝芍藥知母湯加減可取良效，同時(shí)可有效提高機(jī)體自身免疫功能。

[關(guān)鍵詞] 風(fēng)濕免疫疾病；桂枝芍藥知母湯；經(jīng)驗(yàn)；董飛俠

[中圖分類號(hào)] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）24-0132-04

Experience of chief physician Dong Feixia applying Guizhishaoyaozhimu decoction in the treatment of rheumatic diseases

JIANG Zhaozhao1， 2 DONG Feixia1， 3

1.The Third Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310000，China；2.Ruian TCM Hospital in Zhejiang Province，Ruian 325200，China；3.Wenzhou TCM Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Professor Dong Feixia considered arthritis deformans， systematic lupus erythematosus arthritis and aphthous oral ulcer as rheumatic diseases. Wind-cold damp pathogen accumulates and resolves the heat and impairs Yin. Thus， it would be proper to expel wind and remove damness， warm channel and expel cold， replenish the vital essence and remove heat. Clinical application of modified Guizhishaoyaozhimu decoction could be effective and improve self-function of autoimmunity effectively.

[Key words] Rheumatic diseases；Guizhishaoyaozhimu decoction；Experience；Dong feixia

董飛俠教授、主任中醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師，第四批國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才項(xiàng)目培養(yǎng)對(duì)象，溫州市中青年名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作近三十年，精于岐黃，學(xué)驗(yàn)豐富，尤善活用經(jīng)方。筆者曾業(yè)師董飛俠教授，董師善用桂枝芍藥知母湯治療風(fēng)濕免疫疾病，諸如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)炎、復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，臨證加減變化，收效頗佳，侍診案?jìng)?cè)，有所體會(huì)，受益匪淺。

桂枝芍藥知母湯出自于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》篇，為醫(yī)圣張仲景治療風(fēng)濕歷節(jié)病的主方，原文第8條云：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩，短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，原方總共由九味中藥組成，分別為“桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，知母四兩，防風(fēng)四兩，附子二兩（炮）”，以水七升，煮取兩升，溫服七合，日三服。此證病機(jī)為風(fēng)濕之邪郁久化熱傷陰，治以祛風(fēng)除濕、溫里散寒、養(yǎng)陰清熱[1]。

方中以桂枝湯君藥桂枝為主藥，具調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫經(jīng)止痛之功效；芍藥清熱、斂陰、通絡(luò)以止痹痛；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，止痙止痛；白術(shù)健脾祛濕以絕內(nèi)濕之源，又可制風(fēng)藥發(fā)散之力，使不過(guò)汗；另取麻黃湯君藥麻黃發(fā)汗解表，祛散風(fēng)寒，利水消腫；生姜祛風(fēng)宣肺，溫中和胃散寒；附子溫壯陽(yáng)氣，驅(qū)寒逐濕以止痛；兼以知母滋陰潤(rùn)燥，清熱降火，以防附桂之溫燥太過(guò)；甘草則益氣緩急以止痛，解毒調(diào)和于諸藥。該方中桂、芍、草取用桂枝湯證中傷寒表虛之意，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以治痹證內(nèi)因；防風(fēng)祛一身之風(fēng)邪，附子散一身之寒邪，白術(shù)去一身之濕邪，三藥合用以祛散全身風(fēng)寒濕邪，以治痹證外因；麻、草取麻黃湯證中傷寒表實(shí)之意，散寒解表、通經(jīng)開痹止痛；芍藥、知母養(yǎng)陰清熱，兼顧表里；姜、術(shù)、草三藥培土祛濕，祛邪扶正；全方配伍組合溫散不傷陰，養(yǎng)陰不礙陽(yáng)，妙哉！

現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，桂枝具有抗炎、抗過(guò)敏、促進(jìn)血液循環(huán)作用，所含的桂皮醛有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[2]，其所含的原兒茶酸即3，4-二輕基苯甲酸是植物中抗炎、抗菌的活性成分[3]，現(xiàn)代藥理研究也表明[4]桂枝對(duì)嗜異性抗體反應(yīng)顯示出抑制補(bǔ)體活性作用，具有較強(qiáng)的抗過(guò)敏作用，相較于對(duì)癥治療的西藥更為安全有效。芍藥起鎮(zhèn)痛和抗炎作用的主要成分為白芍苷[5]，芍藥苷能通過(guò)抑制單核細(xì)胞的作用緩解慢性炎癥[6]，并且通過(guò)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞中促炎介質(zhì)的產(chǎn)生和FLS中蛋白激酶的磷酸化發(fā)揮抗炎作用[7]，另外對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)臟等均能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[8-9]，同時(shí)芍藥總苷還有抗自身免疫疾病作用[10-11]，現(xiàn)代用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所用的抗炎免疫調(diào)節(jié)藥物帕夫林就是白芍中的提取物——白芍總苷。知母具有抗炎、抗氧化、改善機(jī)體免疫功能的作用[12]。甘草有提高機(jī)體免疫功能的作用[13]，且有皮質(zhì)激素樣作用，并可通過(guò)延緩皮質(zhì)激素代謝率延長(zhǎng)皮質(zhì)激素作用時(shí)間及作用強(qiáng)度[14]。麻黃中的偽麻黃堿能抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放，所含的白飛燕草苷元對(duì)實(shí)驗(yàn)性關(guān)節(jié)炎有抑制作用[15]。生姜具有抗氧化、抗炎鎮(zhèn)痛和抗風(fēng)濕作用[16-17]。白術(shù)能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖、分化，增強(qiáng)腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能，增加白細(xì)胞數(shù)目，刺激B細(xì)胞分化增殖轉(zhuǎn)變?yōu)闈{細(xì)胞，從而提高機(jī)體抗體水平，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[18-19]，同時(shí)還能調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)[20]。防風(fēng)系外感風(fēng)寒、周身疼痛、風(fēng)寒濕痹、骨節(jié)疼痛等證最常用中藥材之一[21]，隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)防風(fēng)化學(xué)成分的研究不斷深入，其解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌、抗腫瘤等生物活性也得到進(jìn)一步研究和證實(shí)[22-23]，并且具有免疫增強(qiáng)作用且無(wú)計(jì)量依賴性[24-25]。附子同樣具有抗炎鎮(zhèn)痛、提高免疫力作用，改善微循環(huán)，同時(shí)還具有心血管及腎臟保護(hù)作用[26]。全方可調(diào)理機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，減少炎癥因子分泌，解熱鎮(zhèn)痛，促進(jìn)血液循環(huán)，從而有效改善風(fēng)濕免疫性疾病癥候。

1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA），屬中醫(yī)痹證范疇，俗稱骨痹、歷節(jié)風(fēng)，是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的慢性多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫性疾病。本病呈全球性分布，是造成人類喪失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一，而我國(guó)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患病率也在0.32%～0.36%左右。臨床表現(xiàn)為侵蝕性、對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)炎，大多以手足小關(guān)節(jié)起病，早期為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、活動(dòng)困難及晨僵，長(zhǎng)久不愈則關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣而出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理，早期診斷、早期治療至關(guān)重要。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要的病理變化是滑膜炎和血管炎，滑膜炎是關(guān)節(jié)表現(xiàn)的基礎(chǔ)，血管炎是關(guān)節(jié)外在表現(xiàn)的基礎(chǔ)，關(guān)節(jié)因炎癥細(xì)胞因子的聚積而有出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象[27-28]。《中藏經(jīng)·論痹》篇曰“痹者，風(fēng)寒濕之氣中于臟腑之為也”。《素問(wèn)逆調(diào)論》有云“帝曰：人有身寒，湯火不能熱，厚衣不能溫，然不凍栗，是為何??？歧伯曰：是人者，素腎氣臟，以水為事，太陽(yáng)氣衰，腎脂枯不長(zhǎng)，一水不能勝兩火。腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不能凍栗者，肝一陽(yáng)也，心二陽(yáng)也，腎弧藏也，一水不能勝二火，故不能凍粟，病名曰：骨庳，是人當(dāng)攣節(jié)也?！薄Ｒ虼?，素體虛弱、正氣不足、腠理不密、衛(wèi)外不固是內(nèi)在因素，易受外邪侵襲，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣留滯于肢體筋脈、關(guān)節(jié)，致使筋脈氣血痹阻不通則發(fā)為本病[29]，肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)是中晚期病例的主要病因?，F(xiàn)諸多資料將其分成寒濕痹阻型、痰（濕）阻血瘀型、血熱毒侵型、肝郁乘脾型、濕熱痹阻型、脾虛濕阻型、肝腎虧虛型、脾胃虛弱型、正虛邪戀型等證型，不一而足。董師認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多因風(fēng)寒濕邪痹阻，經(jīng)久不愈，邪氣留于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，郁久化熱傷陰，濕聚而成痰流注關(guān)節(jié)則腫脹疼痛，諸邪久滯而成瘀血，瘀血日久易可郁而化熱，故而該病治宜祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、養(yǎng)陰清熱。

按：患者潘某，女，58歲，初診時(shí)間2017年10月。訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛3年余，著涼或變天時(shí)疼痛加重，長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤片、美卓樂(lè)片（2 mg bid）、樂(lè)松片（5 mg bid），減藥或停藥則疼痛明顯加重，在溫州某醫(yī)院查類風(fēng)濕因子68 IU/mL。聽聞董老師精于岐黃，前來(lái)就診?？滔拢弘p膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸欠利，摸之灼熱，胃納尚可，口干思飲，二便調(diào)，舌紅苔白脈弦。證屬風(fēng)濕痹阻，郁而化熱傷陰，治當(dāng)祛風(fēng)除濕、養(yǎng)陰清熱，藥用：桂枝6 g，炒白芍15 g，知母15 g，附子6 g，炒白術(shù)10 g，炙麻黃5 g，防風(fēng)10 g，甘草3 g，青蒿15 g，制鱉甲10 g，竹茹6 g，僵蠶10 g。日一劑，水煎服，服藥一周。患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，口干緩解，守原方繼續(xù)服用2周后開始逐漸減少美卓樂(lè)片及樂(lè)松片劑量，隨訪至今關(guān)節(jié)疼痛未再加重，逐漸消失。

2系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的的一種風(fēng)濕免疫類疾病，以血清中多種自身抗體及其免疫復(fù)合物廣泛沉積于患者全身各種組織、器官中造成炎性病變[30-31]。本病的患病率因人群而異，全球平均患病率為12～39/10萬(wàn)，而我國(guó)的患病率為（30.13～70.41）/10萬(wàn)，且以育齡期女性多見。在全世界的種族中，漢族人的發(fā)病率高居第二?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制主要是因外來(lái)抗原（如病原體、藥物）引起人體B細(xì)胞活化，而易感人群因免疫耐受性減弱，B細(xì)胞通過(guò)交叉反應(yīng)與模擬外來(lái)抗原的自身抗原相結(jié)合，并將抗原呈遞給T細(xì)胞，進(jìn)而T細(xì)胞活化刺激B細(xì)胞產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體，從而造成機(jī)體大量組織損傷。本病主要病理改變是炎癥反應(yīng)、血管異常，可出現(xiàn)在身體任何器官。臨床表現(xiàn)多樣化，可有發(fā)熱、皮疹、漿膜炎、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)，進(jìn)一步加重時(shí)可損傷腎臟、心臟、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等。根據(jù)系統(tǒng)性紅斑性狼瘡的臨床表現(xiàn)，近于中醫(yī)所稱溫毒發(fā)斑之類，但因病機(jī)復(fù)雜、病情反復(fù)、病程纏綿，常累及多系統(tǒng)、多臟器，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于該病病因病機(jī)的研究尚未完善，諸多醫(yī)家各持己見，有外感致病論、內(nèi)傷致病論、火毒論等，但綜其所訴病理因素?zé)o外乎風(fēng)、熱、寒、濕、瘀、毒、痰?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》中有云：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血；陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛?！睂⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡歸為陰陽(yáng)毒?！吨T病源候論·溫病發(fā)斑候》指出：“表證未罷，毒氣不散，故發(fā)斑瘡……至夏遇熱，溫毒始發(fā)于肌膚，斑爛隱疹如綿文也?！薄稖匾哒摗吩唬骸靶傲粞?，里氣壅閉，則伏邪不得外透而為斑，若下之，內(nèi)壅一通，則衛(wèi)氣亦從而疏暢，或出表為斑，則毒邪亦從而外解矣。”以上兩條經(jīng)典原文均提示其病因以“毒”為主，因體內(nèi)毒邪壅滯，外邪襲表，不得外舒，發(fā)于肌表成病?！吨T病源候論·傷寒陰陽(yáng)毒候》云：“陰陽(yáng)毒病無(wú)常也，或初得病，便有毒……或十余日后不瘥，變成毒者。其候身重背強(qiáng)，咽喉痛，糜粥不下，毒氣攻心，心腹煩痛，短氣，四肢厥逆，嘔吐，體如被打，發(fā)斑，此皆其候。重過(guò)三日則難治?！睂⒃摬〕跏嫉氖肿憷字Z氏現(xiàn)象、皮膚和關(guān)節(jié)病變逐漸累及全身多臟器，直至發(fā)生循環(huán)衰竭的病情演變過(guò)程進(jìn)行了形象生動(dòng)的描述，還指出皮疹由局部轉(zhuǎn)向全身，毒邪由皮膚轉(zhuǎn)向內(nèi)臟的過(guò)程。董老師認(rèn)為其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)炎多為風(fēng)寒濕邪氣久滯、化熱成瘀、痹阻經(jīng)脈、耗傷陰液，因而治療需擬祛風(fēng)除濕、養(yǎng)陰清熱、溫經(jīng)除痹之法。

按：患者鄭某，女，43歲，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡10余年，長(zhǎng)期服用激素及羥氯喹片，蛋白尿++～+++、血肌酐110 mmol/L，現(xiàn)復(fù)查均正常。2017年9月患者初診，癥見四肢關(guān)節(jié)疼痛，胃脘部飽脹不適，納差乏力，舌質(zhì)紅苔白潤(rùn)脈細(xì)兼滑。證屬風(fēng)濕之邪阻滯關(guān)節(jié)，成瘀成痰，痹阻經(jīng)脈，傷及脾胃，治宜擬祛風(fēng)清熱除濕、溫經(jīng)除痹、行氣和胃之法，藥用：桂枝6 g，炒白芍15 g，知母6 g，附子6 g，炒白術(shù)10 g，炙麻黃5 g，防風(fēng)10 g，甘草3 g，青蒿12 g，佛手9 g，枳殼10 g，半夏9 g，麥芽15 g，上藥服用七劑后，諸癥悉有好轉(zhuǎn)，之后守原方加用鹿銜草、六月雪、積雪草祛風(fēng)除濕、活血化瘀，蜂房祛風(fēng)通絡(luò)止痛，大便秘結(jié)加用虎杖、大腹皮，夜眠欠安加棗仁、遠(yuǎn)志，續(xù)服2月后復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血肌酐將至正常范圍，一般情況良好。

3 復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（復(fù)發(fā)性口腔潰瘍）

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（recurrent aphthous ulcer，RAU）是專指一類原因不明、具有周期性反復(fù)發(fā)作但又有自限性的、孤立的圓形或橢圓形潰瘍。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，中醫(yī)一般將其歸入“口瘡”、“口糜”等范疇，認(rèn)為外感六浮燥火、飲食不節(jié)、情志不暢、臟腑內(nèi)傷功能失調(diào)為主因，導(dǎo)致火熱循經(jīng)上炎、熏蒸口舌而發(fā)病。臨床多從虛火與實(shí)火兩個(gè)角度辨治，分型多樣，其中實(shí)火型以心脾積熱最為多見，常擬清胃散合導(dǎo)赤散加減清熱瀉火、生肌療瘡；虛火型則以陰虛火旺最為常見，多以知柏地黃湯加減或玉女煎加減養(yǎng)陰生津、滋陰降火[32]。董老師則認(rèn)為難治性復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍可歸入自身免疫性疾病，多為風(fēng)、濕、熱夾雜，治可擬桂枝芍藥知母湯加減以養(yǎng)陰清熱、祛風(fēng)除濕，提升機(jī)體免疫功能，療效甚佳。

按：患者張某，男性，40歲，有乙肝小三陽(yáng)病史，反復(fù)口腔潰瘍多年，每年秋冬季高發(fā)，曾服用導(dǎo)赤散、瀉黃散、維生素B片等，療效欠佳，瘡口難斂。2017年11月患者至董師處初診，刻下口破生瘡，腹脹口粘，食欲欠佳，舌淡苔薄白，脈弦。綜其脈癥及病史，董師認(rèn)為該患者應(yīng)考慮自身免疫相關(guān)性口腔潰瘍，系因風(fēng)濕之邪犯于胃，郁久化熱，上呈于口，且耗傷胃陰，治宜養(yǎng)陰清熱、祛風(fēng)除濕，結(jié)合患者一個(gè)病史，藥用如下：桂枝6 g，炒白芍15 g，知母6 g，附子6 g，炒白術(shù)10 g，炙麻黃5 g，防風(fēng)10 g，甘草3 g，姜半夏9 g，矮地茶15 g，六月雪15 g，鳳尾草10 g，炒白術(shù)10 g，水煎服。服七劑后患者復(fù)診，瘡口面積明顯縮小，續(xù)予原方七劑加白芨收斂生肌。三診，患者訴瘡口已收斂，囑患者清淡飲食。

董師運(yùn)用桂枝芍藥知母湯不拘泥各醫(yī)家對(duì)其的認(rèn)識(shí)而墨守成規(guī)，深刻理解經(jīng)方妙義，根據(jù)臨床辨證論治，異病同治，隨證加減，靈活運(yùn)用，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，故而能取得如此顯著的臨床療效，值得學(xué)習(xí)與借鑒。

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（收稿日期：2018-04-06）