HEART評分對急診胸痛患者心血管不良事件的預(yù)測價值

廖云?！”R靜　王志民

[摘要] 目的 評估HEART評分在急診非ST段抬高心源性胸痛患者心血管事件發(fā)生的預(yù)測價值。 方法 選擇2015年10月～2016年12月在我院收治的急診非ST段抬高的心源性胸痛患者，分為急性冠脈綜合征組（acute coronary syndrome，ACS）和心絞痛組，比較兩組HEART評分，并隨訪治療30 d后心血管不良事件發(fā)生情況。 結(jié)果 本研究納入97例患者，ACS組60例，平均年齡（62.25±7.21）歲，HEART危險程度評分為（7.55±0.89）分；心絞痛組37例，平均年齡（70.03±10.59）歲，HEART危險程度評分為（5.22±1.27）分。ACS組的HEART評分顯著高于心絞痛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。30 d隨訪發(fā)生心血管不良事件概率為21.6%，HEART評分6時對30 d心血管不良事件的發(fā)生有良好的預(yù)測價值，ROC曲線下面積為0.922（95%CI 0.868～0.977），不同HEART評分危險分層30 d 心血管不良事件概率分別為0～3分（1.0%）、4～6分（5.15%）、7～10分（16.5%）。 結(jié)論 EART 評分能夠有效、簡單、快速、準(zhǔn)確評估非ST段抬高急診胸痛患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險，對急診科快速病情評估和診治過程起到非常重要的作用。

[關(guān)鍵詞] HEART評分；非ST段抬高；急診胸痛；心血管不良事件

[中圖分類號] R540 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）24-0012-03

Predictive value of HEART scores for cardiovascular adverse events in the patients with emergency chest pain

LIAO Yunhai LU Jing WANG Zhimin

Department of Emergency，the Second Peoples Hospital of Fujian Province，F(xiàn)ujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350001，China

[Abstract] Objective To evaluate the predictive value of HEART scores in the occurrence of cardiovascular events in the patients with non-ST elevation cardiogenic chest pain in emergency department. Methods Patients with non-ST elevation cardiogenic chest pain who were admitted to the emergency department in our hospital from October 2015 to December 2016 were divided into acute coronary syndrome（ACS） group and angina group. The HEART scores were compared between the two groups， and occurrence of cardiovascular adverse events were followed-up 30 days after treatment. Results 97 patients were included in this study. 60 patients were in the ACS group， with an average age of（62.25±7.21）years old. HEART risk score was（7.55±0.89）points； there were 37 cases in the angina group， with an average age of （70.03±10.59） years old. HEART risk score was（5.22±1.27）points. The HEART score in ACS group was significantly higher than that in angina group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The probability of cardiovascular adverse events was 21.6% at the 30-day follow-up visit. When the HEART score was 6， there was a good predictive value for the occurrence of 30-day cardiovascular adverse events. The area under the ROC curve was 0.922（95% CI 0.868-0.977）. The probabilities of 30-day cardiovascular adverse events at different HEART scores of risk stratification were 0-3 points（1.0%）， 4-6 points（5.15%）， and 7-10 points（16.5%）. Conclusion HEART scores can effectively， simply， quickly and accurately assess the risk of cardiovascular events in non-ST elevation patients with chest pain， which plays a very important role in the rapid disease assessment and diagnosis and treatment process in the emergency department.

[Key words] HEART scores；Non-ST elevation；Emergency chest pain；Cardiovascular adverse events

胸痛是急診患者最常見的原因之一。在美國，每年約有300萬～600萬患者被診斷為胸痛，占所有急診患者的5%～10%[1-3]。雖然有許多疾病可導(dǎo)致急性胸痛，但心源性胸痛，特別是急性冠脈綜合征，是最危害甚至致命的。隨著胸痛中心的建立和急性心梗診療流程的普及，大大提高了胸痛門急診的診療效率，盡管如此，仍然有2%～8%的急性心肌梗死患者漏診[4]，而這些患者中將近1/4～1/3例出現(xiàn)致死性并發(fā)癥甚至死亡[5]。因此，對于急診心源性胸痛患者，有必要建立一個早期快速準(zhǔn)確的診斷評分系統(tǒng)。

2010 年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的HEART評分體系，是臨床常用的急性缺血性胸痛評分體系，其將年齡、冠狀動脈粥樣硬化史等多重危險因素包含在內(nèi)[6]，能夠有效地評估、預(yù)測急診胸痛患者的病情，明顯優(yōu)于心肌梗死溶栓治療臨床試驗（the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）評分、全球急性冠狀動脈事件注冊（The Gobal Registry of Acute Coronary Events，GRACE）評分[7]。本研究通過分析我院急診科收治的急性非ST段抬高胸痛患者使用HEART評分危險程度分級及預(yù)測30 d心血管不良事件（the major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生情況，為急診科醫(yī)師診治急性胸痛患者提供臨床理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年10月～2016 年12月我院急診科收治的急診心源性胸痛的105例患者，其中不符合入組5例，失訪3例，最終入組97例，平均（65.22 ±9.4）歲。根據(jù)胸痛發(fā)作持續(xù)時間，分為ACS組（>10 min）和心絞痛組（≤10 min）[8]。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）均在急診科就診；（3）主訴為急性胸痛，包括壓榨樣痛、針刺樣痛、鈍痛、燒灼痛、悶痛、脹痛等所有性質(zhì)的疼痛；（4）發(fā)病30 min～48 h內(nèi)；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確創(chuàng)傷性胸痛；年齡<18歲；明確為腫瘤所致的胸痛，經(jīng)心電圖、肌鈣蛋白檢查除外由心血管疾病引起的胸痛。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實用內(nèi)科學(xué)》（14版）第十六篇第八章冠狀動脈粥樣硬化心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以臨床癥狀和實驗室結(jié)合作為診斷依據(jù)。

1.3 研究方法

胸痛患者到達(dá)急診科后，立即對病史（history）、心電圖（electrocardiogram）、年齡（age）、危險因素（risk factors）、肌鈣蛋白（troponin）并記錄，根據(jù)危險系數(shù)評分，可將其分為低危（0～3分），中等風(fēng)險（4～6分），高風(fēng)險（7～10分）[9]。并記錄血壓、心率、血氧飽和度。

1.4 隨訪

對所有入組的患者以面訪或電話方式進(jìn)行隨訪1個月，登記心血管不良事件的發(fā)生情況，包括急性心肌梗死、心臟介入手術(shù)、心源性休克、心臟驟停、全因死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)使用獨(dú)立樣本t檢驗或方差分布。中位數(shù)表示非正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

見表1。ACS組與心絞痛組HEART評分比較，ACS組的年齡小于心絞痛組，危險程度卻高于心絞痛組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。余性別、肌鈣蛋白、病史等方面統(tǒng)計學(xué)比較無差異（P>0.05）。

2.2 HEART評分分層預(yù)測心血管事件的價值比較

隨訪期間，共22例患者出現(xiàn)心血管不良事件，概率為22.6%，其中8例發(fā)生全因死亡，2例入住ICU，12例住院進(jìn)行介入手術(shù)。見表2。

2.3 不良事件

HEART評分對急性胸痛患者30 d 心血管不良事件預(yù)測價值（圖1），當(dāng)HEART評分為6時，ROC曲線下面積最大，AUC（95%CI）為0.908（0.868～0.977），敏感度為88.3%，特異度為81.1%。

3討論

急性胸痛是常見的急危重癥，病因繁多且嚴(yán)重性懸殊極大，每年有800萬人前來急診就診[10]。其中高危胸痛約占1/3，主要為急性冠脈綜合征、急性主動脈夾層、急性肺栓和自發(fā)性張力性氣胸等致命性疾病，具有起病急、變化快、死亡率高等特點(diǎn)，堪稱生命“殺手”。如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，可能會在很短的時間內(nèi)發(fā)展成危重患者，甚至危及生命[11]。我國缺少統(tǒng)一的急性胸痛診療路徑，尤其是有循證依據(jù)的診療路徑和臨床策略。急性胸痛救治水平受地域差異、醫(yī)院等級、醫(yī)生水平等多種因素影響，目前存在高危胸痛救治延遲；中危胸痛常診斷不明確、急診滯留時間過長；低危胸痛常存在治療過度而檢查不足的“重治療輕檢查”等諸多問題。因此，對高危急性胸痛患者進(jìn)行正確，快速，及時的篩查，及時準(zhǔn)確的診斷和治療，可以挽救患者的生命； 低風(fēng)險患者經(jīng)過相應(yīng)的治療評估后，可避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高整體療效。

HEART評分主要由歷史，心電圖，年齡，危險因素和肌鈣蛋白5個指標(biāo)組成，總分為10分。根據(jù)危險系數(shù)評分，可將其分為低危（0～3分），中等風(fēng)險（4～6分），高風(fēng)險（7～10分）。HEART評分不同于現(xiàn)有的評分系統(tǒng)（如TIMI、GRACE），它能夠整體性的對急診患者的心源性及非心源性胸痛進(jìn)行評估，特別是對于非典型胸痛或非特異性心電圖改變的患者，可以做出快速準(zhǔn)確的判斷，而不僅限于有急性冠脈綜合征證據(jù)的高危患者[12，13]。周玉成等[4]通過對93例急診胸痛患者的回顧性分析表明，采用HEART評分法不僅可以對胸痛患者進(jìn)行快速鑒別診斷，而且對于高?；颊哌M(jìn)行危險分層也很簡單，是可靠的預(yù)測方法。何家成[14]等通過對108名急性胸痛患者進(jìn)行HEATR及TIMI評分發(fā)現(xiàn)，HEART評分系統(tǒng)更具有優(yōu)越性。能夠迅速判斷一個非創(chuàng)傷性胸痛患者的危險分級，不受年齡、病種干擾，而且在緊急情況下快速方便地獲得，早期評估病情。

本研究發(fā)現(xiàn)，ACS組HEART評分明顯高于心絞痛組，危險分層越高，后期發(fā)生心血管不良事件概率越大，與國內(nèi)相關(guān)研一致[10，15，16]。多項研究[17，18]證實，HEART評分在評估急性胸痛，疾病診斷和預(yù)后方面具有重要價值。同時，本研究對入組患者進(jìn)行30 d MACE的隨訪記錄和分析，結(jié)果顯示HEART評分與MACE呈正相關(guān)，當(dāng)HEART評分6分時，ROC曲線面積最大，具有較高的敏感度和特異性，能夠有效預(yù)測MACE的發(fā)生。黃振華等[8]對209例急性胸痛患者觀察，發(fā)現(xiàn)HEART評分可以快速診斷患有急性胸痛的患者準(zhǔn)確的分層，其30 d的MACE預(yù)測也具有重要的臨床意義。

因此，HERAT評分能夠及時、有效、方便地評估早期急診胸痛患者的病情，預(yù)測MACE的發(fā)生，有助于提高急診診療水平，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ries P. Physician contacts by sociodemographic and health characteristics. United States，1982-83[J]. Vital & Health Statistics，1987，54 Suppl 1（161）：1.

[2] Cochrane DG，Allegra JR，Graff LG.Epidemiology of observation services In：Graff L.ed.Observation Medicine[M].Boston Andover Medical Publishers，1993：37-45.

[3] Graff LG，Dallara J，Ross MA，et al.Impact on the care of the emergengcy department chest pain patient from the chest pain evalution registy（CHEPER） study[J].AMJJ Cardiol，1997，80（5）：563-568.

[4] Pope JH，Aufderheide TP，RutIIazer R，et al.Missed diagnosis of acute cardiac ishemia in the emergency department[J]. N Engl J 7Med，2000，342：1163-1170.

[5] Mehta RH，Eagle KA.Missed diagnoses of actue coronary syndromes in the emergency room-continuing challenge[J].N Engl J Med，200，342：L1207-1210.

[6] 周玉成，劉智玲.HEART評分法在急診胸痛患者中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（16）：136-138.

[7] Arcoon S，Chang A M，Lee B，et al. HEART score to further risk stratify patients with low TIMI scores[J]. Crit Path Cardiol，2013，12（1）：1-5.

[8] 陳惠平，曹克將.胸痛的診斷與鑒別診斷[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（2）：170-171.

[9] Jain T，Nowak R，Hudson M，et al. Short-and long-term prognostic utility of the heart score in patients evaluated in the emergency department for possible acute coronary syndrome[J].Crit Path Cardiol，2016，15（2）：40-45.

[10] 黃振華，詹紅，肖孝勇，等.HEART評分對急診科急性胸痛患者30天心血管不良事件預(yù)測價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（14）：2341-2344.

[11] 王玉蘭.TIMI 危險評分在篩選急性心源性胸痛患者中的臨床價值[J].中外醫(yī)療，2015，34（28）：82-84.

[12] 趙燕，張毅剛，王海波，等.HEART和HEARTS3評分體系對非ST段抬高胸痛患者心血管事件風(fēng)險的評估價值對比[J].嶺南心血管病雜志，2017，23（4）：365-368.

[13] 黃偉軍，黃麗云，馮炎峰.HEART評分對急診心源性胸痛的鑒別診斷價值研究[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（11）：89-90.

[14] 何家成，張春梅，麥麗逢，等.HEART與TIMI評分系統(tǒng)在胸痛患者鑒別診斷中的應(yīng)用[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，36（3）：78-79.

[15] 黃偉軍，黃麗云，馮炎峰.改良HEART評分在心源性胸痛早期診斷中的應(yīng)用效果[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（13）：84-85.

[16] 馬春朋，龔志忠，劉曉麗，等.HEART風(fēng)險評分在非心肌梗死性胸痛人群的研究[J].心肺血管病雜志，2016， 35（1）：25-28.

[17] 葉菁，黃楨鈞，鐘赟，等.HEART危險評分對急性冠脈綜合征預(yù)后的評價作用[J].山東醫(yī)藥，2014，54（17）：1-3，6.

[18] 鄧卓超，朱立柏，王慧萍，等.改良HEART評分在心源性胸痛早期診斷中的價值[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2014， 19（1）：3-6.

（收稿日期：2018-04-11）