老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者疼痛規(guī)范化管理效果觀察*

翟亞玲，張群英，白新萍，高 曼，石少輝（航空總醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科，北京 100012）

隨著人口老齡化加劇，老年跌倒引起股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者比例逐漸增多。疼痛是骨折患者最常見的癥狀，術(shù)后的疼痛會(huì)引起交感神經(jīng)反射而產(chǎn)生血管、肌肉收縮，延緩傷口愈合。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，往往伴高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，疼痛應(yīng)激反應(yīng)促使其血壓升高，導(dǎo)致腦出血、心肌梗死等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者除了疼痛外還伴有行動(dòng)不便，部分需要臥床，如果不在疼痛初期進(jìn)行有效的控制，持續(xù)的疼痛刺激可嚴(yán)重影響患者的身心功能，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。因此，在積極治療骨折的同時(shí)，盡早規(guī)范使用鎮(zhèn)痛方法是骨折患者首要解決的問題。護(hù)士作為疼痛管理者之一，對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估的方法較多，而規(guī)范、準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是有效治療疼痛關(guān)鍵的一步，并應(yīng)貫穿于疼痛治療的始終。本科自開展“無痛病房”以來，致力于疼痛管理模式更新，制定出規(guī)范化的股骨轉(zhuǎn)子間骨折疼痛管理方法[2]，取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2017年10月本院收治的50例股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位Gamma-3內(nèi)固定手術(shù)患者作為研究組。其中男29例，女21例；年齡61～92歲，中位年齡74.3歲。研究組患者采用規(guī)范疼痛管理方法，采用提前鎮(zhèn)痛模式，制定規(guī)范疼痛管理程序。另選取2016年10月至2017年3月住院40例股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位Gamma-3內(nèi)固定手術(shù)患者作為對(duì)照組。其中男22例，女18例；年齡64～94歲，中位年齡75.1歲。2組患者年齡、性別等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，根據(jù)患者主訴給予疼痛處理，并記錄病情及疼痛評(píng)分。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 對(duì)醫(yī)生與護(hù)士共同進(jìn)行系統(tǒng)的疼痛管理知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)。將疼痛視為第五大生命體征之一，拋棄止痛藥物藥物不良反應(yīng)及依賴性思想，改變?cè)诨颊邿o法忍受疼痛的情況下才給患者使用止痛藥物行為[3]。按時(shí)階梯給予患者止痛藥物。

1.2.2 實(shí)施疼痛管理流程 疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）：0分表示無痛，＞0～3 分為輕度疼痛，＞3～6分為中度疼痛，＞6～10分為重度疼痛，患者根據(jù)疼痛感覺在評(píng)分尺上給予疼痛評(píng)分。入院當(dāng)天完成首次評(píng)估，新入院評(píng)分小于或等于3分，每天評(píng)估1次，時(shí)間為14：00，此時(shí)所有患者進(jìn)行體溫，正好同步完成。評(píng)分大于或等于 4 分，每天評(píng)估 4 次，分別為 06：00、10：00、14：00、18：00，連續(xù) 3 d，評(píng)分取平均值。評(píng)分小于或等于3分后改為每天1次。手術(shù)后患者連續(xù)3 d進(jìn)行疼痛評(píng)估，每天評(píng)估4次，評(píng)分取平均值；≤3分改為每天1次。記錄疼痛發(fā)生的部位、時(shí)間、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率和對(duì)患者睡眠的影響。疼痛評(píng)分大于或等于4分，報(bào)告主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑采用藥物或非藥物處理；1 h后追蹤評(píng)估鎮(zhèn)痛療效，并在護(hù)理記錄單上記錄疼痛改變情況。

1.2.3 疼痛知識(shí)宣教教育 在病房走廊墻壁上張貼疼痛相關(guān)宣傳資料管理。入院責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)天完成首次疼痛宣教，了解患者對(duì)應(yīng)用止痛藥的認(rèn)識(shí)，向患者講解鎮(zhèn)痛新觀念及疼痛評(píng)估方法并灌輸按時(shí)給藥理念[4]。此外定期為患者及家屬開展疼痛知識(shí)小講座，讓患者主動(dòng)參與并配合醫(yī)護(hù)人員疼痛管理。患者床頭張貼有疼痛表情和數(shù)字評(píng)分量表，以方便正確自我評(píng)分。

表1 2組患者手術(shù)前后VAS比較（±s，分）

表1 2組患者手術(shù)前后VAS比較（±s，分）

組別對(duì)照組研究組n 40 50入院后8.1±1.3 8.2±2.2術(shù)后1 d 7.0±2.4 4.5±1.8術(shù)后2 d 6.5±2.3 4.2±1.9術(shù)后3 d 6.3±1.1 4.3±2.6術(shù)后4 d 5.3±3.0 4.1±2.1術(shù)后5 d 4.2±1.2 3.9±1.7術(shù)后6 d 3.9±1.1 2.8±1.4術(shù)后7 d 3.0±1.5 2.3±1.8

表2 2 組患者術(shù)后睡眠時(shí)間比較（±s，h）

表2 2 組患者術(shù)后睡眠時(shí)間比較（±s，h）

組別對(duì)照組研究組n 40 50術(shù)后1 d 4.2±2.3 6.4±2.1術(shù)后2 d 4.5±2.8 6.6±2.5術(shù)后3 d 4.9±2.7 6.8±2.0術(shù)后4 d 5.0±2.6 6.9±2.4術(shù)后5 d 5.1±2.5 6.8±2.6術(shù)后6 d 5.6±1.9 6.7±2.1術(shù)后7 d 5.9±1.3 6.8±1.5

1.2.4 鎮(zhèn)痛模式 采用多途徑多種藥物階梯鎮(zhèn)痛模式。VAS小于或等于3分時(shí)，給予患者非藥物干預(yù)措施；VAS＞3～6分時(shí)，給予患者實(shí)施非藥物及藥物（弱阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯(lián)合使用）干預(yù)措施；VAS＞6分時(shí)，給予患者實(shí)施非藥物及藥物（強(qiáng)阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯(lián)合使用）干預(yù)措施。給藥方法是根據(jù)患者病情及既往病史，采用個(gè)性化用藥劑量、途徑及用藥時(shí)間，按時(shí)給藥，超前鎮(zhèn)痛，以最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。

1.2.5 非藥物疼痛干預(yù) 為患者創(chuàng)造良好舒適的病房環(huán)境，如看一些愉悅電視節(jié)目，播放一些悅耳音樂。給予患者語言鼓勵(lì)，幫助患者選擇合適的體位，減少患者不必要的疼痛。合理地指導(dǎo)患者功能鍛煉，根據(jù)情況給予肢體按摩[5]，使患者減輕疼痛，放松心情，避免產(chǎn)生焦躁、煩悶的情緒。此外，采取一些減輕疼痛、促進(jìn)傷口愈合的理療措施，如急性期局部冷敷及急性期后的紅光照射等[6]。

1.2.6 評(píng)估內(nèi)容 觀察2組患者VAS、睡眠時(shí)間及住院時(shí)間，VAS分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越高，睡眠時(shí)間越長(zhǎng)代表鎮(zhèn)痛效果越佳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)前后疼痛評(píng)分比較 2組患者均未使用規(guī)范疼痛管理模式時(shí)的VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.321，P＞0.05）；研究組患者術(shù)后 1～7 d VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組患者術(shù)后睡眠時(shí)間比較 研究組患者術(shù)后1～7 d睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組患者住院時(shí)間比較 研究組患者住院時(shí)間為（9.3±2.7）d，明顯低于對(duì)照組[（12.7±3.8）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.784，P＜0.05）。

3 討 論

疼痛不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，還是一個(gè)社會(huì)問題。疼痛嚴(yán)重影響患者生活和生存質(zhì)量，日益受到重視，已成為繼體溫、脈搏、血壓和呼吸四大生命體征之后的第五生命體征。對(duì)骨科患者來說，疼痛是其主要并發(fā)癥之一。骨折患者術(shù)后麻醉藥物的作用逐漸消失，而組織的損傷仍在持續(xù)產(chǎn)生致痛炎性物質(zhì)，降低了疼痛受體的高閾值，機(jī)體對(duì)疼痛的抵御作用銳減，持續(xù)、高強(qiáng)度的疼痛如未得到及時(shí)處理，不但影響患者下地活動(dòng)且不利于早日康復(fù)，進(jìn)而會(huì)影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果及生活質(zhì)量[7-9]。疼痛同時(shí)是一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷，無論何種性質(zhì)的疼痛都可能是機(jī)體對(duì)損傷的一種反應(yīng)信號(hào)，容易引起患者心理學(xué)應(yīng)激和其他負(fù)性情緒，例如焦慮、恐懼、失眠[10]，嚴(yán)重者則可能導(dǎo)致傷后抑郁。本研究中2組患者術(shù)后VAS總體上隨時(shí)間推移逐漸呈下降趨勢(shì)，通過對(duì)疼痛規(guī)范化管理，研究組術(shù)后1～7 d VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，睡眠時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，施行規(guī)范的疼痛管理，制訂科學(xué)個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，對(duì)降低髖部骨折患者術(shù)后疼痛，減輕患者的痛苦，提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

目前，疼痛管理沒有統(tǒng)一的模式，在美國(guó)主要以麻醉師為主體的疼痛管理模式。護(hù)士是每天24 h守護(hù)在患者身邊，最先了解患者各種疼痛不適的癥狀；在疼痛管理的過程中既是評(píng)估者、教育者，還是重要實(shí)施者，所以護(hù)士是疼痛管理實(shí)施的主力軍。隨著疼痛管理研究進(jìn)展，疼痛管理的組成人員從以麻醉師為主體逐漸轉(zhuǎn)為以護(hù)士為主體的模式。目前，瑞典等國(guó)家以護(hù)士為主體麻醉師為督導(dǎo)的疼痛管理模式。因此，護(hù)士必須具備扎實(shí)的疼痛理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐技能，具備先進(jìn)的疼痛管理理念，學(xué)習(xí)超前疼痛管理知識(shí)及技能培訓(xùn)[11-13]，才能對(duì)家屬進(jìn)行疼痛管理知識(shí)的宣教中能夠有據(jù)可循，有理可依，用效果來讓患者及家屬信服和配合鎮(zhèn)痛管理。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，特別老年骨折患者保守治療需長(zhǎng)期臥床，容易引起壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。目前該類患者多選擇手術(shù)治療，且多選擇髓內(nèi)固定手術(shù)[14-17]。因老年患者伴有骨質(zhì)疏松，即使骨折內(nèi)固定后，考慮到平衡力等問題，主管醫(yī)師也建議骨折早期盡可能不要下地扶拐行走，以免二次損傷?；颊咴谧≡浩陂g疼痛規(guī)范化管理不僅緩解了身體疼痛，而且還對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉的順利進(jìn)行，對(duì)患者的康復(fù)、促進(jìn)患肢靜脈回流、減輕肢體腫脹、防止下肢靜脈血栓形成及增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性都有著重要意義[18]。術(shù)后疼痛的規(guī)范化管理涉及多方面因素，對(duì)于患者術(shù)后疼痛處理的決策模式應(yīng)以患者的特性為前提。本研究中研究組患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，且住院夜間睡眠時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，規(guī)范化疼痛管理能增加老年髖部骨折患者的滿意度、縮短住院時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)也能減少平均住院時(shí)間，提高科室床位使用率，從而達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)。因此，老年髖部骨折患者規(guī)范的疼痛管理模式，值得臨床繼續(xù)推廣。