早期補充腸道益生菌對肝外梗阻性黃疸患者的臨床療效觀察

甘元濤，雷澤華（樂山市人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，四川614000）

重度梗阻性黃疸術(shù)后常伴隨高復(fù)發(fā)率和死亡率[1]。腸道膽汁缺乏，可使腸道中細(xì)菌過度生長，腸道通透性增加，造成細(xì)菌及內(nèi)毒素移位[2]。當(dāng)前腸道益生菌對腸屏障功能的保護(hù)作用已得到一定肯定[3]。本研究設(shè)想利用益生菌對腸黏膜屏障的保護(hù)作用，判斷早期補充腸道益生菌對肝外梗阻性黃疸患者的臨床預(yù)后是否有積極作用，將近年在本科行膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)的患者，術(shù)前預(yù)防性早期補充腸道益生菌，取得一定治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 將2015年1月至2016年12月在本科行膽總管切開取石并行T管引流術(shù)的142例患者納入本研究，所有入組患者均簽署相關(guān)知情同意書。根據(jù)有無補充腸道益生菌將患者隨機(jī)分為2組。試驗組78例，其中男 20例，女 58例；平均年齡（51.9±3.4）歲；對照組64例，其中男46例，女18例；平均年齡（51.9±3.4）歲。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18～70歲；（2）肝外膽道合并梗阻性黃疸診斷明確；（3）行膽總管切開探查取石加T管引流術(shù)。

1.1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前CT檢查存在肝內(nèi)二級及以上膽道梗阻；（2）合并嚴(yán)重心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿〉龋?；（3）因損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致結(jié)石患者；（4）合并腫瘤及嚴(yán)重代謝消耗性基礎(chǔ)疾病患者；（5）術(shù)前1周內(nèi)曾使用過抗菌藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 試驗組患者術(shù)前2 d即口服補充益生菌至術(shù)后第3天（雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司），每次2 g，每天3次，口服，另常規(guī)予以抗感染、保肝及補液治療；對照組患者除未補充益生菌外，其余治療同試驗組。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期并發(fā)癥；（2）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（肛門首次排氣時間、排便時間）、住院時間、住院費用；（3）術(shù)前1 d及術(shù)后第4天總膽紅素、血清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等反映肝臟功能指標(biāo)水平變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用非配對t檢驗；計數(shù)資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.469，P＜0.05）。見表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 2組住院情況比較 試驗組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、住院費用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但2組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 2組生化指標(biāo)比較 2組患者術(shù)前1 d總膽紅素、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但2組患者術(shù)后4 d生化指標(biāo)均明顯降低，且試驗組降低速率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 2 組住院情況比較（±s）

表2 2 組住院情況比較（±s）

注：-表示無此項

組別對照組試驗組n 64 78 t P--首次排氣時間（h）35.11±7.11 24.17±3.63 5.452＜0.05首次排便時間（h）41.21±8.40 28.63±5.13 4.124＜0.05住院時間（d）14.74±2.22 10.57±1.53 2.007＞0.05住院費用（元）12 121.40±110.36 11 635.33±136.22 14.117＜0.05

表3 2 組生化指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組生化指標(biāo)比較（±s）

注：-表示無此項

n 清蛋白（g/L）術(shù)前1 d 28.51±1.02 29.21±2.11 1.001＞0.05組別對照組試驗組64 78術(shù)后4 d 104.15±23.10 79.11±15.45 4.107＜0.05 t P術(shù)后4 d 35.63±2.03 43.21±2.13 7.751＜0.05總膽紅素（μmol/L）術(shù)前1 d 341.13±65.32 342.76±66.01 0.011＞0.05谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）術(shù)前1 d 131.20±43.30 137.60±46.00 0.054＞0.05術(shù)后4 d 53.30±10.40 46.90±8.60 2.540＜0.05--谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）術(shù)前1 d 142.15±23.12 147.11±23.14 0.051＞0.05術(shù)后4 d 61.12±11.12 48.04±11.15 5.161＜0.05

3 討 論

梗阻性黃疸是指因各種原因致肝內(nèi)外膽管部分或全部阻塞，致使膽道系統(tǒng)內(nèi)壓升高，引起膽紅素反流入血，最終出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染的一種臨床綜合征[4]?？蓪?dǎo)致腸道黏膜屏障功能下降，使腸腔中內(nèi)毒素反流入血及腸道細(xì)菌移位，產(chǎn)生一系列復(fù)雜而嚴(yán)重的各器官病理變化，甚至可致患者死亡[5-6]。正常情況下，由于腸道的機(jī)械、生物、化學(xué)和免疫學(xué)屏障，腸道中的內(nèi)毒素、細(xì)菌等物質(zhì)不能進(jìn)入腸組織和血液循環(huán)。但當(dāng)腸道屏障功能受損時，內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥。腸道細(xì)菌進(jìn)入腸淋巴結(jié)，進(jìn)而轉(zhuǎn)移至血液、肝、脾，引起細(xì)菌移位，進(jìn)一步增加圍手術(shù)期死亡率[7-8]。此外，在梗阻的膽道中，革蘭陰性菌釋放內(nèi)毒素，可使輕微的膽管炎迅速進(jìn)展成為膿毒血癥，如繼續(xù)進(jìn)展，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭，甚至可致患者死亡[9]。

益生菌是人類腸道正常菌群的重要組成部分，在人體新陳代謝和營養(yǎng)吸收過程中發(fā)揮著重要作用[10]。益生菌包含細(xì)菌和酵母。常見益生細(xì)菌主要是乳酸菌、雙歧桿菌、大腸桿菌，鏈球菌、乳酸乳球菌和一些腸球菌；而常見的益生酵母菌是布拉酵母菌[11]。研究顯示，益生菌對腸腔的保護(hù)作用主要有以下機(jī)制：（1）增強胃腸道物理屏障[12-13]；（2）調(diào)節(jié)局部及全身的免疫反應(yīng)[12-14]；（3）拮抗病原菌[15]；（4）降低腸腔pH值，使病原菌不適合定居增殖[15]。梗阻性黃疸使機(jī)體腸道屏障功能受損，引起細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而引起炎性細(xì)胞因子的“瀑布樣”效應(yīng)，形成“腸源性膿毒癥”，進(jìn)一步損害肝功能[16]。

本研究應(yīng)用早期補充腸道益生菌，利用其對腸屏障的保護(hù)作用來預(yù)防和降低梗阻性黃疸對機(jī)體造成的損害。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、住院費用均優(yōu)于對照組；2組患者術(shù)后4 d肝功能生化指標(biāo)均明顯降低，且試驗組降低速率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示術(shù)前早期補充腸道益生菌對患者肝功能的恢復(fù)有積極作用。分析原因主要有以下幾點：（1）基于腸道益生菌的作用，使腸腔內(nèi)革蘭陰性桿菌繁殖受到抑制，其內(nèi)毒素產(chǎn)生相對降低。（2）益生菌對腸黏膜屏障功能的保護(hù)，使內(nèi)毒素從腸道吸收減少。（3）益生菌對腸黏膜細(xì)胞存在增殖和修復(fù)作用[17]，可增強腸道屏障，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，從而使肝臟損傷程度降低。（4）細(xì)菌和內(nèi)毒素的易位降低，有利于肝臟代謝，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，使肝血流量及氧含量得以增加，對肝功能的修復(fù)有一定作用。

綜上所述，早期補充腸道益生菌對肝外梗阻性黃疸患者的臨床預(yù)后有一定積極作用?？赏ㄟ^保護(hù)腸黏膜屏障，促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，降低黃疸患者肝功能的損害，提高患者生活質(zhì)量。