內(nèi)鏡下胃腸息肉圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素的必要性研究

邱曉玲（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400010）

隨著內(nèi)鏡檢查的普及，胃腸息肉患者數(shù)量逐年增加，部分息肉存在潛在惡性變[1]，需要息肉活檢或切除治療[2]。該病內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但上下消化道屬于Ⅱ類切口，內(nèi)鏡治療息肉后的創(chuàng)面可能成為細(xì)菌入侵的窗口，從而導(dǎo)致感染，故部分醫(yī)生在手術(shù)前后會常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。然而，廣泛應(yīng)用抗菌藥物又會導(dǎo)致菌群失調(diào)、細(xì)菌耐藥、二重感染等問題。圍手術(shù)期是否常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物需要臨床數(shù)據(jù)資料作為指導(dǎo)。因此，本研究回顧性分析本院胃腸息肉患者在圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的臨床資料及術(shù)后感染情況，為抗菌藥物的規(guī)范化使用提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月1日至2017年1月31日收治的胃息肉術(shù)患者611例及腸息肉術(shù)患者358例。其中納入研究胃息肉術(shù)病例422例，納入腸息肉術(shù)共210例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住本院行胃腸鏡檢查，且于本院住院行內(nèi)鏡下治療的患者，入院時無明顯感染跡象（如發(fā)熱，血常規(guī)、尿分析、大便常規(guī)、胸部X線片等未提示感染），術(shù)前2周至術(shù)前2 d內(nèi)均未使用抗菌藥物，未使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；（2）術(shù)中及術(shù)后無大出血或穿孔者；（3）非內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)者；（4）無多種合并疾?。ㄈ缣悄虿?、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等）者。

1.2 方法 收集患者的一般資料，實(shí)驗(yàn)室檢查（手術(shù)前后血常規(guī)、肝腎功能、凝血象、電解質(zhì)、大小便常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)等）、影像學(xué)檢查（胸部X線片、腹部彩色多普勒超聲等）及大便檢查結(jié)果，術(shù)后感染情況（腹痛及腹瀉等癥狀、腹部壓痛等體征、體溫變化、感染部位、感染類型等），息肉大小、數(shù)目及部位，抗菌藥物使用種類、劑量及時間等。有腹瀉，大便中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、膿細(xì)胞或大便培養(yǎng)陽性定義為大便異常。按圍手術(shù)期是否預(yù)防性使用抗菌藥物分為預(yù)防性使用抗菌藥物組（使用組）和未使用抗菌藥物組（未使用組），觀察2組術(shù)后感染情況。術(shù)后感染參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（施行）》[3]判斷是否發(fā)生感染。按腸息肉數(shù)目多少分為1～10枚組及大于10枚組。以結(jié)腸脾曲為界，將腸息肉患者分為左側(cè)結(jié)腸及右側(cè)結(jié)腸。

表1 不同息肉數(shù)目患者臨床觀察指標(biāo)比較（n）

表2 不同息肉部位患者臨床觀察指標(biāo)比較（n）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃腸息肉患者臨床觀察指標(biāo)比較 按照入選標(biāo)準(zhǔn)納入胃息肉術(shù)422例，其中使用抗菌藥物組280例，未使用組142例，2組患者的一般資料（年齡、性別、術(shù)前白細(xì)胞數(shù)目、肝功能Child-Pugh分級等方面）比較無顯著差異（P＞0.05）。胃息肉術(shù)2組在術(shù)后均無感染、無發(fā)熱、大便異常發(fā)生，2組術(shù)后白細(xì)胞有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入腸息肉術(shù)210例，其中預(yù)防性使用抗菌藥物組114例，未使用組96例，2組患者的一般資料（年齡、性別、術(shù)前白細(xì)胞數(shù)目、肝功能Child-Pugh分級等方面）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腸息肉術(shù)2組在術(shù)后均無感染發(fā)生、無發(fā)熱、大便異常，白細(xì)胞水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 息肉數(shù)目分組患者臨床觀察指標(biāo)比較 按腸息肉數(shù)目多少分為1～10枚組及大于10枚組。2組患者均無發(fā)熱、腹瀉、大便異常，＞10枚息肉患者使用抗菌藥物亞組及未使用組均有1例出現(xiàn)一過性白細(xì)胞水平升高，但2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 按息肉部位分組患者臨床觀察指標(biāo)比較 以結(jié)腸脾曲為界，將腸息肉患者分為左側(cè)結(jié)腸及右側(cè)結(jié)腸2組患者均無發(fā)熱、腹瀉、大便異常出現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸組及右側(cè)結(jié)腸組各有1例出現(xiàn)白細(xì)胞一過性升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討 論

眾所周知，治療息肉有助于減少癌癥的發(fā)生[4]，目前內(nèi)鏡下治療的方法有以下幾種：高頻電圈套法息肉切除術(shù)、熱活檢鉗摘除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)、氬離子凝固術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等[5-9]。我國抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中建議內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)一般不推薦預(yù)防性用藥，如為感染高危切除（如大面積切除、術(shù)中穿孔等），建議使用第1、2代頭孢菌素，時間不超過24 h[10]，但未規(guī)定息肉等其他手術(shù)方式是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物。奧地利胃腸及肝病學(xué)會指出，內(nèi)鏡操作無須預(yù)防性使用抗菌藥物[11]。但GIOIA等[12]曾報(bào)道1例健康成人在結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)氣莢膜梭菌感染。黃蕊等［13］報(bào)道，針對術(shù)中穿孔及病變位于食管的患者，術(shù)前需加強(qiáng)抗感染預(yù)防。目前，我國暫無臨床數(shù)據(jù)資料報(bào)道胃息肉內(nèi)鏡下治療是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，腸息肉僅有2篇報(bào)道[14-15]。內(nèi)鏡下治療息肉使用抗菌藥物的必要性需要更多的循證證據(jù)，因此本文開展了此項(xiàng)研究，也分析了腸息肉數(shù)目及部位對術(shù)后感染是否有影響。

本研究結(jié)果表明，胃息肉及腸息肉切除術(shù)前無感染高危因素者，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物對術(shù)后感染無明顯作用，這與葉慈慈等[14]報(bào)道一致。由于內(nèi)鏡下治療技術(shù)已成熟及廣泛普及，使胃腸息肉切除并發(fā)癥（如穿孔等）明顯降低。免疫力正常者或無多種并發(fā)癥患者，細(xì)菌不易通過創(chuàng)面導(dǎo)致菌血癥等感染。因此，建議通過術(shù)前充分評估患者情況，術(shù)中仔細(xì)輕柔操作，避免息肉切除并發(fā)癥，針對無感染高危因素者，無須需預(yù)防性使用抗菌藥物。

由于結(jié)腸為下消化道，細(xì)菌種類更多，因此，應(yīng)分析息肉切除術(shù)后是否更容易發(fā)生感染。本研究按息肉數(shù)目分組分析發(fā)現(xiàn)，隨著息肉數(shù)目增加，創(chuàng)面增多，但感染并未增加。10枚以上息肉組，有2例血常規(guī)出現(xiàn)一過性白細(xì)胞水平升高，但無發(fā)熱、腹瀉，大便中未發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞，且未予以抗菌藥物治療，白細(xì)胞水平自行恢復(fù)正常。仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，這2例患者同時存在胃息肉及結(jié)腸息肉，且住院期間予以胃息肉及結(jié)腸息肉切除治療，推測術(shù)后白細(xì)胞一過性升高可能與切除息肉數(shù)目多，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

右側(cè)結(jié)腸癌有低熱、貧血、乏力、腫塊等癥狀，與左側(cè)結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)不盡相同[16]。本研究也嘗試探討左側(cè)結(jié)腸息肉與右側(cè)結(jié)腸息肉術(shù)后感染是否存在差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，息肉部位與術(shù)后感染率無明顯相關(guān)。考慮其原因?yàn)橛野虢Y(jié)腸癌多發(fā)生癌腫中心性壞死、破潰出血，且易繼發(fā)感染，因此消瘦、發(fā)熱等毒血癥癥狀顯著，而息肉術(shù)后均存在一定創(chuàng)面，術(shù)后是否感染與機(jī)體免疫力有關(guān)，與息肉部位并無直接關(guān)系。因樣本采集的較大息肉數(shù)目僅有幾例，且使用過抗菌藥物，不能分析創(chuàng)面大小與感染是否有關(guān)，還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，針對無感染高危因素的胃腸息肉切除治療，圍手術(shù)期不必常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。下一步作者將設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)來研究創(chuàng)面大小是否與術(shù)后感染相關(guān)，同時對于免疫缺陷等易感人群，也需進(jìn)一步大樣本研究是否需要常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染。