限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合損傷控制外科治療嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床效果觀察

秦燕明，王 鵬，王明偉（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心，江蘇212000）

嚴(yán)重多發(fā)傷主要由交通事故、高空作業(yè)、機(jī)械等因素引起。近年來，隨著工業(yè)、交通等迅猛發(fā)展，其發(fā)生率也在逐年增加，該病作為臨床常見急危重癥，挑戰(zhàn)著臨床一線的救治能力，由于其傷后有著多而重的并發(fā)癥[1]，而在這之中因內(nèi)、外出血引發(fā)的活動性失血性休克最為常見，同時又會出現(xiàn)多處需要手術(shù)的損傷部位，如何有效救治嚴(yán)重多發(fā)傷是目前臨床研究的熱點。傳統(tǒng)救治模式期望短期內(nèi)恢復(fù)嚴(yán)重多發(fā)傷機(jī)體血容量、糾正休克，而采取常規(guī)液體復(fù)蘇；此外對于多個損傷部位希望一期完善詳盡的確定性手術(shù)，但救治療效并不理想。國內(nèi)外學(xué)者針對嚴(yán)重多發(fā)傷的救治不斷總結(jié)分析，逐步產(chǎn)生了限制性液體復(fù)蘇[2]及損傷控制外科[3]等新的救治理念和技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，限制性液體復(fù)蘇配合損傷控制外科可有效提高救治效果，不過相關(guān)研究較少，還需進(jìn)一步證實[4]。本研究應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇配合損傷控制外科，探討其在嚴(yán)重多發(fā)傷救治中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月到2018年6月本院救治的損傷嚴(yán)重度（ISS）評分[5]大于16分，且符合診斷的66例嚴(yán)重多發(fā)傷患者作為研究對象。2014年1月至2015年12月接受常規(guī)方案救治的36例嚴(yán)重多發(fā)傷患者作為對照組，2016年1月至2018年6月應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇配合損傷控制外科進(jìn)行救治的30例嚴(yán)重多發(fā)傷患者作為觀察組。2組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

第一，阿姨群體的年齡基本是35歲～50歲，一般都有過生育和養(yǎng)育孩子的經(jīng)歷，有家務(wù)勞動的實踐，有照顧老人的經(jīng)歷，她們對自己將要進(jìn)入的行業(yè)或者職業(yè)，有著一些自己的經(jīng)歷和體驗，但是這個經(jīng)歷和體驗與真正的專業(yè)服務(wù)相比是有距離的。

1.2 方法

分割和合并技術(shù)的區(qū)域生長法分為合并、分割、、分割-合并這三種方式。合并的主要方式是將圖像分紅許多小的基本區(qū)域，依據(jù)特定的均勻性進(jìn)行判決從而進(jìn)行合并，形成一個范圍，面積更大的區(qū)域。分類的方法是將整幅圖像作為原始分割圖像，如果到分割的結(jié)果不能保證足夠的均勻，就將其分割成四個方形區(qū)域。合并-分割相互結(jié)合的方法是將相鄰且具有相似特征的區(qū)域進(jìn)行合并，然后將具有不明顯均勻特征的區(qū)域進(jìn)行分割。這三種方式對圖像的質(zhì)量，尤其是銅與物體內(nèi)部的灰度均勻性的要求極高，否則很容易出現(xiàn)過甚合并，和過甚分離的情況。對于醫(yī)學(xué)超聲圖像，極少數(shù)人采用這種方式，在使用的過程中，也是與其他方式相結(jié)合，所以關(guān)于這樣的描述少之又少。

1.2.1 手術(shù)方法 嚴(yán)重多發(fā)傷患者送入搶救室中后立即予以體征監(jiān)測、呼吸支持、開通靜脈抗休克等常規(guī)處理。對照組患者常規(guī)液體復(fù)蘇，方法為20 min內(nèi)晶體液1 000 mL快速輸入，1 h內(nèi)至少輸入2 000 mL，然后再取膠體1 000 mL輸入，并根據(jù)患者生命體征、出血量等情況進(jìn)行調(diào)整，完成復(fù)蘇后再進(jìn)行確定性手術(shù)。觀察組患者接受限制性液體復(fù)蘇方式，先取晶體液、膠體液快速輸注，使平均動脈壓（MAP）水平始終維持在50～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），顱腦嚴(yán)重?fù)p傷患者適當(dāng)提高M(jìn)AP水平，控制在90 mm Hg左右，然后逐漸減緩輸液的速度，對液體量進(jìn)行限制；并接著對有緊急手術(shù)適應(yīng)證者依據(jù)不同損傷部位采取相符的損傷控制外科處理，所有處理均在循環(huán)呼吸基本生命支持下進(jìn)行，宗旨即為初始簡單手術(shù)改善基礎(chǔ)生理潛能，為確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。對于顱腦創(chuàng)傷行緊急去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，腦疝重者先行腦室引流降顱壓為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件，以上處理盡可能在1 h完成；針對頜面頸部開放性損傷伴大出血者，初期處理僅需清創(chuàng)止血，骨折復(fù)位等有待二期完成；急診剖胸探查修復(fù)肺撕裂傷、氣管、大支氣管、心臟大血管等損傷，危急狀況采取內(nèi)鏡、介入治療，胸腔閉式引流列入常規(guī)改善呼吸；對于腹部創(chuàng)傷，依據(jù)剖腹探查所見采取的針對性措施也有所不同。首先，應(yīng)盡可能在半小時內(nèi)對腹腔主干大血管進(jìn)行修復(fù)處理，進(jìn)展緩慢則緊急介入或插管分流治療；空腔臟器損傷則依據(jù)破口大小、部位及是否飽餐后、胃腸液外滲情況等分別采取單層修補術(shù)、病灶切除端端吻合術(shù)、腸管外置造瘺術(shù)等，待體質(zhì)恢復(fù)再行擇期手術(shù)；肝破裂大部分采取修補術(shù)，碎裂嚴(yán)重則果斷肝葉切除；脾、腎破裂行切除術(shù)；椎板切開脊髓減壓；骨盆骨折出現(xiàn)并發(fā)癥：血流不穩(wěn)行造影+介入栓塞，直腸、膀胱破裂探查修補，生命垂危情況下尿道斷裂則行膀胱造瘺、二期會師；對于威脅生命的肢體主干血管損傷估計短期內(nèi)無法修補、吻合者，可暫時介入栓塞治療；四肢損傷若肌肉、血管、神經(jīng)、骨質(zhì)損毀無法修復(fù)，則截肢處理利于感染控制、預(yù)防壞死毒素吸收；骨折開放傷閉合處理后只實施外固定。損傷控制外科盡量控制在60～90 min內(nèi)，2個及以上部位需要處理時應(yīng)分組同時進(jìn)行，手術(shù)仍應(yīng)先行處理閉合傷（無菌術(shù)），再行處理污染手術(shù)（包括開放傷及空腔臟器損傷），發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性損傷安排再次手術(shù)，在患者體征基本平穩(wěn)后，1～3 d內(nèi)有計劃地實施確定性修復(fù)手術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）對2組救治情況進(jìn)行觀察，對比2組創(chuàng)傷后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、救治成功率及總液體輸入量。救治成功標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為救治過程中，嚴(yán)重多發(fā)傷未死亡或病程中未并發(fā)創(chuàng)傷后嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。（2）對2組救治過程、恢復(fù)情況進(jìn)行觀察，測量記錄2組出血量，同時檢測記錄2組體溫、活化部分凝血活酶時間（APTT）及凝血酶原時間（PT）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間救治成功率比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，組間體溫、APTT及PT恢復(fù)時間比較，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

機(jī)插秧好壞的關(guān)鍵在于育秧，育秧技術(shù)要求比較高，難度較大。盤土必須經(jīng)過細(xì)致處理，苗床制作要細(xì)致，播種要均勻，苗期管理要細(xì)心，每個環(huán)節(jié)都不能出任何差錯。另外，機(jī)械化插秧對大田整田質(zhì)量要求比較高，要求田塊平整、無茬。所以需要積極培育發(fā)展機(jī)械化育插秧專業(yè)戶，由育秧、插秧專業(yè)戶按市場化運作規(guī)則，為千家萬戶育秧、插秧。

2 結(jié) 果

2.2 2組檢測指標(biāo)比較 觀察組出血量少于對照組，而體溫、APTT及PT恢復(fù)時間均快于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組檢測指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組檢測指標(biāo)比較（±s）

注：-表示無此項

組別觀察組對照組n 出血量（±s，mL） 體溫恢復(fù)時間（±s，h）PT恢復(fù)時間（±s，h）APTT恢復(fù)時間（±s，h）30 36 t P--821.45±136.57 1 094.28±213.87 6.032＜0.01 7.16±1.24 10.09±2.47 5.901＜0.01 5.32±1.67 10.59±3.24 8.054＜0.01 5.47±1.35 11.54±3.72 8.475＜0.01

2.1 2組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、救治成功率及總液體輸入量比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組救治成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組總液體輸入量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

嚴(yán)重多發(fā)傷作為臨床常見急危重癥，造成全身各系統(tǒng)功能損害（尤其生命保障系統(tǒng)），創(chuàng)傷后高代謝、劇烈應(yīng)激導(dǎo)致生理功能耗竭，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重失衡[6]，表現(xiàn)出低體溫、創(chuàng)傷性凝血病、代謝性酸中毒“死亡三角”，而這致死三聯(lián)征[7]最終導(dǎo)致高致死率。

液體復(fù)蘇是救治嚴(yán)重多發(fā)傷的重要措施，但活動性出血未能控制的嚴(yán)重多發(fā)傷早期液體復(fù)蘇進(jìn)退兩難[8]，大量補液會導(dǎo)致血液稀釋、凝血因子減少、血凝塊移動等情況，使出血可能性增加，并增加患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[9]。因此，在出血控制前，液體復(fù)蘇旨在合適的血壓和出血之間尋找平衡，盡可能規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥，限制性液體復(fù)蘇的推廣應(yīng)用在該方面有很大突顯[10]。作者采取限制性液體復(fù)蘇對觀察組嚴(yán)重多發(fā)傷救治，輸入相對較少的液體量即可滿足重要臟器基本血液灌注需求，成功實施各種損傷控制外科術(shù)，減少出血量，又避免補液量大進(jìn)大出加重機(jī)體負(fù)荷，最大限度減少液體復(fù)蘇對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的擾亂，促進(jìn)體溫、凝血功能恢復(fù)發(fā)揮機(jī)體自身止血功能，減少并發(fā)癥，提高長期存活率。對于嚴(yán)重多發(fā)傷，早期外科救治時機(jī)也十分關(guān)鍵，傳統(tǒng)外科觀念強調(diào)一次性手術(shù)解決患者所有問題，不過由于手術(shù)時間長，手術(shù)本身也會給患者帶來嚴(yán)重?fù)p傷，往往導(dǎo)致患者術(shù)后經(jīng)常因休克難以糾正或預(yù)后不良，增加病死率。最新研究發(fā)現(xiàn)，按照損傷控制外科嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、掌握手術(shù)時機(jī)、合理安排手術(shù)順序能夠明顯改善患者預(yù)后[11]。損傷控制外科的目的主要是通過各種外科處理手段快速止血、控制污染、挽救性命，從而為確定性手術(shù)爭取良好時機(jī)，將損傷控制外科應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)傷救治中可有效降低確定性手術(shù)風(fēng)險，改善預(yù)后[12]。本研究中限制性液體復(fù)蘇與損傷控制外科聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，救治嚴(yán)重多發(fā)傷的成功率高，減少出血量，有助于體溫及凝血功能恢復(fù)，提示在嚴(yán)重多發(fā)傷的救治上將限制性液體復(fù)蘇、損傷控制外科這2種技術(shù)有機(jī)協(xié)調(diào)起來能夠促進(jìn)救治效果明顯提高。

綜合上述，限制性液體復(fù)蘇配合損傷控制外科救治嚴(yán)重多發(fā)傷的成功率高，有助于體溫及凝血功能恢復(fù)，減少出血量，值得推廣。