某院血清鉀、鈉、鈣危急值的臨床符合率分析與評(píng)估*

葉 婷，李光榮，程 福，劉靳波△（.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川瀘州646000；.西南醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，四川瀘州646000）

“危急值”又被稱(chēng)為“超生命警戒值”，于1972年由美國(guó)GEORGE教授提出，是指危及生命的極度異常檢驗(yàn)結(jié)果，其出現(xiàn)說(shuō)明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，若不及時(shí)給予有效治療，患者將處于危險(xiǎn)狀態(tài)，而立即給予治療可明顯改善預(yù)后[1-2]。一旦出現(xiàn)危急值的檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)立刻報(bào)告給臨床醫(yī)生，提醒其立刻采取相應(yīng)的治療措施，否則將會(huì)因?yàn)殄e(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)而使患者的生命安全受到威脅。危急值設(shè)定合理與否已成為判斷實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量考核是否達(dá)標(biāo)的重要指標(biāo)之一，而血清電解質(zhì)危急值已被各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。因此，血清電解質(zhì)危急值的合理設(shè)定也逐漸成為臨床實(shí)驗(yàn)室的一項(xiàng)重要工作事項(xiàng)。西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院危急值報(bào)告制度自應(yīng)用以來(lái)，危急值制度管理人員還未對(duì)其危急值設(shè)置合理與否進(jìn)行過(guò)深入研究分析。因此，作者希望通過(guò)對(duì)本課題的探討，全面了解本院檢驗(yàn)科血清鉀、鈉、鈣危急值的應(yīng)用現(xiàn)狀，以便更準(zhǔn)確、合理地設(shè)定本院血清鉀、鈉、鈣危急值。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 樣本來(lái)源 選取2017年11月1日至2018年4月30日在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科檢測(cè)血清鉀、鈉的患者和2018年3月1日4月30日在該院檢測(cè)血清鈣的患者。

1.1.2 儀器及試劑 ADVIA2400生化流水線(xiàn)及其配套試劑。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)算方法 統(tǒng)計(jì)本院實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）數(shù)據(jù)庫(kù)中2017年11月1日至2018年4月30日在本院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科提交的血清鉀、鈉危急值及血清鉀、鈉標(biāo)本總檢測(cè)量和2018年3月1日至4月30日提交的血清鈣危急值及血清鈣標(biāo)本總檢測(cè)量，查閱危急值相應(yīng)患者的臨床病史資料，計(jì)算出血清鉀、鈉、鈣標(biāo)本的危急值比率、危急值臨床符合率，并分析其臨床科室分布情況。

1.2.2 數(shù)據(jù)前處理 由于新生兒樣本在采集過(guò)程中極易溶血，且本院新生兒血清鉀、鈉、鈣危急值的設(shè)置較復(fù)雜，所以本次統(tǒng)計(jì)分析中未納入新生兒數(shù)據(jù)；溶血標(biāo)本、抗凝血標(biāo)本、混有輸液液體的標(biāo)本等可能使檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)危急值假陽(yáng)性，所以此類(lèi)異常標(biāo)本在本次統(tǒng)計(jì)分析中統(tǒng)一視為非危急值標(biāo)本；對(duì)于檢驗(yàn)科將危急值報(bào)告給臨床科室但相應(yīng)患者的臨床病歷中未做任何記錄的情況，一律視其為臨床未處理。

1.2.3 臨床符合定義 本研究將“臨床符合”定義為：對(duì)檢驗(yàn)科報(bào)告給臨床科室的危急值，臨床醫(yī)生及時(shí)查看患者，確定檢驗(yàn)結(jié)果與患者實(shí)際情況相符并采取了有效的干預(yù)和治療措施。

1.2.4 血清鉀、鈉、鈣危急值界值設(shè)置 參照國(guó)內(nèi)外多家著名醫(yī)院的危急值界值設(shè)置，同時(shí)征求本院各臨床科室意見(jiàn)，最終制定出適用于本院的血清鉀、鈉、鈣危急值界值如下：血清鉀上限危急值大于6.5 mmol/L，下限危急值小于2.5 mmol/L；血清鈉上限危急值大于160 mmol/L，下限危急值小于115 mmol/L；血清鈣下限危急值小于1.75 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清鉀、鈉、鈣標(biāo)本危急值比率情況 本次共檢測(cè)血清鉀、鈉標(biāo)本量為68 816份，血鈣檢測(cè)標(biāo)本量為24 734份，符合危急值報(bào)告條件并報(bào)告臨床科室血清鉀、鈉、鈣低值危急值標(biāo)本量分別為298、160、1 119份，血清鉀、鈉、鈣標(biāo)本的危急值比率分別為：0.43%、0.23%、4.52%。見(jiàn)表1。

表1 血清鉀、鈉、鈣標(biāo)本危急值比率情況

表2 血清鉀、鈉、鈣危急值臨床符合率情況

表3 危急值報(bào)告數(shù)居前5位的臨床科室（份）

2.2 血清鉀、鈉、鈣危急值臨床符合率情況 符合危急值報(bào)告條件并報(bào)告給臨床科室的血清鉀、鈉、鈣低值危急值標(biāo)本分別為143、37、1 119份，臨床實(shí)時(shí)處理數(shù)分別為135、16、412份，其臨床符合率分別為94.41%、43.24%、36.82%；符合危急值報(bào)告條件并報(bào)給臨床的血清鉀、鈉高值危急值標(biāo)本分別為155、123份，臨床實(shí)時(shí)處理數(shù)為92、115份，其臨床符合率分別為59.35%、93.50%。見(jiàn)表2。

2.3 血清鉀、鈉、鈣危急值標(biāo)本的科室分布 血清鉀、鈉、鈣危急值報(bào)告數(shù)居前5位的臨床科室，見(jiàn)表3。

3 討 論

危急值報(bào)告制度的應(yīng)用時(shí)間尚短，目前缺乏全國(guó)通用的危急值項(xiàng)目和界值表作為參考，因此，如何迅速、準(zhǔn)確地給予患者生命指標(biāo)的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)及評(píng)估顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目的合理選定，各危急值項(xiàng)目界值界定的標(biāo)準(zhǔn)化，檢驗(yàn)科危急值報(bào)告制度的建立、普及，以及檢測(cè)結(jié)果的高度臨床相符性等均是亟待解決的問(wèn)題。雖然危急值報(bào)告制度現(xiàn)如今已在世界范圍內(nèi)使用[3]，且眾多文獻(xiàn)提示目前對(duì)危急值的探討多涉及如何建立合適的危急值報(bào)告制度及建立危急值報(bào)告制度的重要性或討論危急值的臨床應(yīng)用[4-7]，但少有相關(guān)研究通過(guò)回顧性分析患者的臨床病史資料來(lái)計(jì)算危急值的臨床符合率，進(jìn)而基于臨床符合率對(duì)危急值設(shè)定的合理與否進(jìn)行分析探討。

本研究結(jié)果顯示，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血清鉀、鈉、鈣標(biāo)本的危急值比率分別為0.43%、0.23%、4.52%。馮品寧等[8]對(duì)中山大學(xué)附一院血清鉀離子危急值做了相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果為血清鉀標(biāo)本的危急值比率為0.081%，低于本院結(jié)果。查閱文獻(xiàn)可知，中山大學(xué)附一院的血清鉀危急值下限為小于2.0 mmol/L，低于本院設(shè)置的血清鉀危急值下限（＜2.5 mmol/L），故其可能是導(dǎo)致本院血清鉀標(biāo)本危急值比率高于中山大學(xué)附一院的主要原因。DIGHE等[9]對(duì)美國(guó)波士頓馬薩諸塞州中心總醫(yī)院血清鉀危急值的回顧性分析結(jié)果：血清鉀標(biāo)本危急值比率為1.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本院結(jié)果，查閱文獻(xiàn)知該院血清鉀危急值上下限分別為6.0 mmol/L和2.8 mmol/L，該院血清鉀危急值上限低于本院、下限高于本院，故其危急值設(shè)定范圍過(guò)寬可能是導(dǎo)致其危急值比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本院的原因。ZHOU等[10]對(duì)浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院3 665例患者的血清鉀檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)與臨床癥狀的相關(guān)性將血清鉀危急值范圍設(shè)定為2.8～6.0 mmol/L。因此，危急值上下限設(shè)定應(yīng)當(dāng)適宜，過(guò)高、過(guò)低都會(huì)對(duì)危急值比率大小產(chǎn)生影響，設(shè)定范圍過(guò)寬會(huì)使危急值比率過(guò)大，增加臨床工作量；設(shè)定范圍過(guò)小則會(huì)造成危急值比率過(guò)小，延誤部分患者最佳治療時(shí)機(jī)[11-12]。

低鉀危急值和高鈉危急值的臨床符合率較高，說(shuō)明臨床對(duì)其認(rèn)可度較高，故低鉀、高鈉危急值界值設(shè)定合理。佟威威等[13]的研究結(jié)果表明，低鉀或高鉀血癥嚴(yán)重的患者病死率均較高，在617例低鉀血癥住院患者中，86例最終死亡，病死率為13.94%，以血清鉀低于2.50 mmol/L者病死率最高；在201例高鉀血癥住院患者中，34例最終死亡，病死率為16.92%，以血清鉀高于6.50 mmol/L者病死率最高。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)高鉀、低鉀危急值時(shí)都應(yīng)及時(shí)給予臨床相關(guān)處理，但本次研究結(jié)果提示本院高鉀危急值的臨床符合率并不高。排除溶血標(biāo)本、抗凝血標(biāo)本等可致高鉀危急值假陽(yáng)性的情況后，本院高鉀標(biāo)本的危急值比率為0.23%（155/68816），其值并不高，因此可能不存在高鉀危急值界值設(shè)定不合理的情況，繼續(xù)追蹤并咨詢(xún)高鉀危急值報(bào)告量較高的數(shù)個(gè)臨床科室，得知某些科室對(duì)危急值的處理辦法為僅僅常規(guī)記錄在科室危急值登記本上，并沒(méi)有在患者病歷中作詳細(xì)危急值處理記錄，故可能導(dǎo)致本次統(tǒng)計(jì)的危急值臨床處理數(shù)低于實(shí)際臨床處理數(shù)，從而出現(xiàn)高鉀危急值臨床符合率較低的結(jié)果。低鈉危急值臨床符合率較低，但低鈉標(biāo)本的危急值臨床報(bào)告率也較低，為0.05%，故可排除低鈉危急值界值設(shè)定不合理的情況，追蹤并咨詢(xún)低鈉危急值報(bào)告量較高的幾個(gè)臨床科室，反饋信息提示某些臨床科室實(shí)際處理了危急值，但由于科室危急值記錄辦法、病歷記錄者自身等原因使處理經(jīng)過(guò)并未記錄在病史中，因而造成低鈉危急值臨床符合率較低的結(jié)果。另外，因?yàn)榈外c血癥的危害性相對(duì)于高鈉血癥較低，?？梢酝ㄟ^(guò)輸注生理鹽水、高鹽飲食等易行辦法達(dá)到糾正患者低血鈉血癥的目的，且低鈉血癥患者出現(xiàn)的異常臨床表現(xiàn)往往并不明顯，故部分臨床科室對(duì)低鈉血癥的重視度不高，未及時(shí)給予低鈉患者特殊處理，這也可造成低鈉危急值臨床符合率較低的結(jié)果。低鈣危急值臨床符合率較低，且其危急值比率明顯高于血清鉀、鈉。通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)回顧分析，在所有臨床的血鈣危急值中，血鈣值在1.60～1.74 mmol/L的共計(jì)829例，臨床實(shí)際處理270例，臨床符合率為32.57%；血鈣值小于1.60 mmol/L的共計(jì)290例，臨床實(shí)際處理142例，臨床符合率為48.97%，故臨床處理的血鈣危急值更傾向于低值范圍。電話(huà)咨詢(xún)低鈣危急值報(bào)告數(shù)較高的幾個(gè)臨床科室，得知當(dāng)血鈣值在1.60～1.74 mmol/L時(shí)，患者往往并不表現(xiàn)出明顯的低血鈣（常出現(xiàn)手足抽搐、驚厥、譫妄、心律失常等臨床表現(xiàn)），而低血鈣臨床表現(xiàn)在血鈣值低于1.60 mmol/L時(shí)表現(xiàn)得較為突出，故可以與臨床科室協(xié)商后，對(duì)血鈣危急值下限界值作適當(dāng)下調(diào)。

對(duì)于危急值的合理設(shè)定，除參照相關(guān)文獻(xiàn)外，基于對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況的分析也很重要[14]。比如在本院，低鉀危急值標(biāo)本主要分布在神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、消化內(nèi)科病區(qū)、血液內(nèi)科病區(qū)等；高鉀危急標(biāo)本主要分布在腎病內(nèi)科病區(qū)、血管外科病區(qū)、消化內(nèi)科病區(qū)等；低鈉危急標(biāo)本主要分布在呼吸內(nèi)二科病區(qū)、肝膽外科病區(qū)、血液內(nèi)科病區(qū)等；高鈉危急標(biāo)本主要分布在神經(jīng)外科病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、ICU等；低鈣危急標(biāo)本主要分布在腎病內(nèi)科病區(qū)、消化內(nèi)科病區(qū)、心血管內(nèi)科病區(qū)。因?yàn)楦髋R床科室都具有各自的特異性臨床疾病特點(diǎn)[15]。因此，在設(shè)定本院血清鉀、鈉、鈣危急值界值時(shí)，需要針對(duì)性召集各危急值主要分布的臨床科室進(jìn)行深入探討、協(xié)商，進(jìn)而有效地對(duì)危急值進(jìn)行設(shè)定，同時(shí)建議臨床各科室應(yīng)盡量將危急值處理情況反映在患者病歷中，以提高醫(yī)療質(zhì)量。

綜上所述，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血清鉀、鈉危急值設(shè)定合理；血清鈣危急值下限界值設(shè)定較高，可適當(dāng)下調(diào)。