保留后方韌帶復合體在腰椎融合手術治療腰椎退行性疾病中的臨床價值

唐先業(yè)，孫偉，薛騁，鄭偉，郭開今

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院脊柱外科，江蘇 徐州 221000）

后路椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是臨床治療腰椎退行性病變的經典術式，術中行全椎板切除椎管擴大，椎間融合器和椎弓根螺釘植入，可保護和促進術后脊柱融合，手術效果確切[1]。但PLIF術后也面臨著新問題，其中術后中遠期普遍發(fā)生的鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）是困擾骨外科醫(yī)師的難題之一，嚴重者需二次手術治療。近年來，有研究報道，后方韌帶復合體（posterior ligamentous complex，PLC）可能是ASD發(fā)生的原因之一[2]。本研究中，對行PLIF手術的腰椎退行性病變患者進行分組比較，探討PLIF術中保留PLC對脊柱穩(wěn)定性、腰部功能恢復及術后ASD發(fā)生率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014-09-2016-09期間行PLIF的腰椎退行性病變患者98例，根據術中是否保留PLC分為A組（53例）和B組（45例），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

A組：全身麻醉后，取俯臥位，腹部懸空。以病變節(jié)段間隙為中心取縱切口至棘突，雙側椎板骨膜下剝離至關節(jié)突外側，充分顯露病變節(jié)段上關節(jié)突。將椎弓根螺釘植入責任椎間隙的上、下位椎體。切斷責任椎體，癥狀側半椎板行有限開窗，椎板咬骨鉗擴大椎板間隙開窗減壓，將單側或雙側小關節(jié)內側緣骨性切除，術中注意保護后方的椎板、棘突、附著的棘間及棘上韌帶。術中如存在神經根管狹窄，用薄椎板咬鉗沿神經根鉗行咬除側隱窩內的側方黃韌帶及增生骨質，擴大神經根管，解除壓迫。切開后縱韌帶及纖維環(huán)，清理髓核及軟骨終板，將咬除的椎板和棘突修剪成自體移植骨粒，部分填充于椎間隙前1/3，其余填充入椎間融合器置入椎間隙，安裝連接棒及橫連，放置負壓引流管，關閉切口。B組：術前準備、患者體位、切口情況、置釘過程同A組，不同點在于術中減壓切除棘突及棘間韌帶，切除雙側椎板的關節(jié)突內緣，保留關節(jié)突。

術后采用門診及電話隨訪，隨訪時間為12～38個月，中位時間為17個月，術后1周、3個月、6個月、12個月復查X線，之后每年復查1次，觀察內固定位置、椎間融合情況。

1.3 觀察指標

①記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間；②采用VAS評分評估下腰痛癥狀緩解情況，采用ODI指數(shù)評估腰椎功能恢復情況；③術前及末次隨訪時，測量上一相鄰椎間隙高度、椎間隙動態(tài)角度范圍及相鄰椎體滑移距離；④統(tǒng)計兩組末次隨訪時ASD發(fā)生情況。ASD標準[3]：影像學顯示，椎間盤高度減少≥3 mm，鄰近節(jié)段椎體移位≥3 mm，鄰近節(jié)段椎間角度變化≥5°。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料用率表示，采用x2檢驗，計量資料采用±s表示，采用t檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

A組手術時間短于B組，術中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 VAS評分、ODI指標比較

術后采用門診及電話隨訪，隨訪時間為12～38個月，中位時間為17個月。兩組術后3個月、末次隨訪時的VAS評分、ODI指數(shù)均較治療前顯著下降（P＜0.05）；兩組術前、術后3個月、末次隨訪時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A組術后3個月ODI指數(shù)低于B組（P＜0.05），但末次隨訪時差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組手術前后VAS評分、ODI指數(shù)比較

2.3 末次隨訪時影像學結果

末次隨訪時，兩組上一相鄰椎間隙高度較術前顯著降低，上一相鄰椎間隙動態(tài)角度、椎體滑移距離較術前顯著增加（P＜0.05），且A組上一相鄰椎間隙高度顯著高于B組，上一相鄰椎間隙動態(tài)角度、上一相鄰椎體滑移距離顯著少于B組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組末次隨訪時影像學結果比較

2.4 ASD發(fā)生率比較

末次隨訪時，X線片顯示兩組內固定穩(wěn)定，均未出現(xiàn)椎間融合器松動、脫落，無椎弓根螺釘松動、脫出、斷裂情況。A組3例出現(xiàn)ASD，占5.66%；B組9例出現(xiàn)ASD，占20.0%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（x2=4.657，P=0.031）。

3 討論

PLIF手術是國內外公認的治療腰椎退行性疾病的基本術式，具有穩(wěn)定性好、融合率高等優(yōu)勢，但傳統(tǒng)PLIF手術需切除部分或全部后方突出的纖維環(huán)、后方椎板、棘突、棘上韌帶、黃韌帶等，破壞了棘突韌帶復合結構的完整性，可能造成后柱局部不穩(wěn)定。PLC包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、小關節(jié)囊，在維持脊柱骨折穩(wěn)定性方面起重要作用。生物力學研究表明，PLC可增加胸腰椎抗屈、抗彎強度，在屈曲狀態(tài)下可明顯提高穩(wěn)定性，有助于調節(jié)腰椎精細活性、保持脊柱姿勢，維持胸腰椎穩(wěn)定[4]。有學者認為，PLIF術中切除PLC，對胸腰椎牽引作用減弱，可能導致過度屈伸和向前異常移位，影響腰椎穩(wěn)定性[5]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，A組術后3個月ODI評分低于B組（P＜0.05），考慮保留PLC有利于腰椎退行性病變患者術后腰椎功能恢復。唐一村等[6]指出，PLC損傷會導致脊柱失穩(wěn)，導致患者出現(xiàn)骨折椎體壓縮、高度丟失、腰背部后凸畸形持續(xù)進展。本研究中，發(fā)現(xiàn)A組上一相鄰椎間隙高度高于B組，上一相鄰椎間隙動態(tài)角度、上一相鄰椎體滑移距離少于B組（P＜0.05），說明保持PLC完整性有利于維持鄰近節(jié)段穩(wěn)定，原因可能為切除PLC后方結構張力帶效應減弱有關。

隨著PLIF手術的廣泛開展，術后ASD成為困惱骨科醫(yī)師的難題，但其發(fā)生的確切機制尚不完全明確，多數(shù)學者認為與鄰近節(jié)段關節(jié)突負荷加大和活動度增加、椎間盤應力集中密切相關[7]。PLIF切除PLC破壞了其“韌帶-棘突”的張力作用，椎間融合造成后方應重新分布，長期應力集中容易加速鄰近關節(jié)退變。本組研究中，影像學上ASD發(fā)生率方面，A組明顯優(yōu)于B組（P＜0.05），說明PLIF術中保留PLC可降低中遠期ASD發(fā)生率，與郭時空等[8]研究結果一致。

綜上所述，與PLIF術中保留PLC，有利于短期內腰椎功能恢復，減少術后相鄰椎間隙高度丟失，避免鄰椎體滑移距離增大，預防術后ASD發(fā)生。