后路手術(shù)治療胸椎管狹窄癥療效及相關(guān)因素研究

靳占奎，徐翠香，董向輝，孫正明，吳學(xué)元，常彥海

（陜西省人民醫(yī)院骨科，陜西 西安 710068）

胸椎管狹窄癥屬于一類胸段脊髓壓迫綜合征，多發(fā)病于中老年男性。手術(shù)治療是胸椎管狹窄癥根治的唯一方法，而由于胸椎位置的特殊性，臨床以后路手術(shù)為主[1]，但對(duì)于遠(yuǎn)期療效差者，再次行手術(shù)治療會(huì)增加手術(shù)難度，同時(shí)手術(shù)胸椎功能低下可對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，本文回顧性分析病歷資料，研究后路手術(shù)治療胸椎管狹窄癥的療效并進(jìn)行相關(guān)性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2010-02-2016-02采用后路手術(shù)治療的115例胸椎管狹窄癥患者，男75例，女40例；年齡 32-75歲，平均（47.12±5.34）歲；病程 3-18個(gè)月，平均（7.56±1.21）個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)先天性脊椎發(fā)育畸形；手術(shù)節(jié)段合并其他疾??；隨訪資料缺失者。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)胸椎手術(shù)后正中入路，根據(jù)術(shù)前影像檢查逐層打開(kāi)組織，顯露手術(shù)節(jié)段椎板、棘突。病變節(jié)段棘突采用咬鉗咬除，雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)采用高速磨鉆磨透肥厚或骨化的黃韌帶以及全層椎板，磨透椎板并小心提起，謹(jǐn)慎剝離骨化硬膜與黃韌帶間粘連，逐步切除整體椎板及骨化的黃韌帶，防止硬脊膜破裂導(dǎo)致腦脊液外漏。腹側(cè)脊髓造成的致壓因素需將單側(cè)或兩側(cè)的下位橫突、關(guān)節(jié)突或部分肋骨切除，在脊髓側(cè)后方將致壓病變暴露并切除，通過(guò)椎管潛行擴(kuò)大進(jìn)行環(huán)形減壓，應(yīng)注意神經(jīng)根保護(hù)，防止醫(yī)源性傷害。對(duì)于45例切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)≥2/3者或減壓節(jié)段≥3個(gè)者，采用胸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定以維持胸椎穩(wěn)定性。

1.3 研究方法

術(shù)后隨訪24個(gè)月，根據(jù)JOA評(píng)分分為優(yōu)良組與可差組。調(diào)查兩組患者年齡、吸煙史、病變位置、病程、術(shù)前JOA評(píng)分、合并骨質(zhì)疏松癥、術(shù)中出血量、性別、手術(shù)時(shí)間等病歷資料，采用單因素及多因素分析影響胸椎管狹窄癥療效的相關(guān)因素。

JOA評(píng)分[2]：下肢功能障礙（4分），下肢感覺(jué)障礙（2分），括約肌功能障礙（3分）軀干感覺(jué)障礙（2分），共計(jì)11分，分值越高提示胸椎功能越良好。臨床療效[3]：JOA改善率=（術(shù)后－術(shù)前JOA評(píng)分）/（11－術(shù)前）×100%，JOA改善率≥75%為優(yōu)、50%～74%為良、25%～49%為可，≤24%為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.00軟件分析，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，采用 x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

115例患者末次隨訪療效評(píng)價(jià)為：優(yōu)58例，良32例，優(yōu)良率78.26%；可16例，差9例，可差率21.74%。115例患者末次隨訪較治療前JOA評(píng)分顯著增加，VAS評(píng)分顯著降低（P<0.05），見(jiàn)表 1。

表1 治療前后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分比較（±s）

表1 治療前后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分比較（±s）

治療 n JOA評(píng)分 VAS評(píng)分治療前 115 6.43±1.03 5.21±0.88末次隨訪 115 9.65±1.32 1.83±0.43 t/7.341 12.312 P/＜0.001 ＜0.001

2.2 胸椎管狹窄癥療效影響單因素分析

兩組年齡、吸煙史、病變位置、病程、術(shù)前JOA評(píng)分、合并骨質(zhì)疏松癥差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 胸椎管狹窄癥療效影響多因素分析

Logistic回歸分析顯示，病程>6個(gè)月、術(shù)前JOA評(píng)分1～3分、病變位置T4-T9，均是影響胸椎管狹窄癥療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3 討論

對(duì)于胸椎管狹窄癥尤其是有神經(jīng)損傷表現(xiàn)時(shí)，要盡早進(jìn)行手術(shù)減壓治療[4]。本研究采用后路手術(shù)治療胸椎管狹窄癥，磨除肥厚或骨化的黃韌帶以及全層椎板，解除致壓因素，部分患者合理使用胸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定，隨訪24個(gè)月結(jié)果顯示優(yōu)良率為78.26%，與劉曉光等[5]研究結(jié)果一致，治療后JOA評(píng)分顯著增加，VAS評(píng)分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示后路手術(shù)療效確切，能夠顯著提升脊椎功能，緩解臨床癥狀。

表2 胸椎管狹窄癥療效影響單因素分析[n·（%）]

表3 胸椎管狹窄癥療效影響多因素分析

雖然后路手術(shù)治療能夠獲得較優(yōu)的臨床療效，但對(duì)于遠(yuǎn)期療效差者，再次手術(shù)會(huì)增加手術(shù)難度，同時(shí)手術(shù)胸椎功能低下對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。本研究結(jié)果顯示，病程>6個(gè)月（OR=2.212）、術(shù)前JOA評(píng)分1～3分（OR=3.254）、病變位置T4-T9（OR=2.546，）是影響胸椎管狹窄癥療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。桑衛(wèi)華等[6]報(bào)道病程>6個(gè)月與病程≤6個(gè)月胸椎管狹窄癥患者手術(shù)治療優(yōu)良率分別為88.45%與74.56%，與本文觀點(diǎn)一致。理論上，要根治胸椎管狹窄癥需及早進(jìn)行手術(shù)減壓治療，但對(duì)于病程較長(zhǎng)者已經(jīng)延誤了手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，受壓脊髓可能出現(xiàn)變性、缺血、壞死等難以逆轉(zhuǎn)的病理性損傷，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)后脊髓功能恢復(fù)差的情況[7]。胸椎管狹窄癥起病較為隱匿且病程進(jìn)展較頸、腰椎疾病緩慢，應(yīng)采取早診斷、早治療的手術(shù)原則，保證在發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的病理性損傷或損傷較輕之前完成手術(shù)減壓治療。JOA評(píng)分較低者往往提示已經(jīng)處于較為嚴(yán)重的脊髓損傷階段，脊髓受壓嚴(yán)重，預(yù)示著相應(yīng)脊髓或神經(jīng)根恢復(fù)到正常生理功能的難度更大，因此會(huì)影響手術(shù)治療效果[8]。但Riccio等[9]持有不同觀點(diǎn)，認(rèn)為JOA評(píng)分并不完全由脊髓損傷程度影響，認(rèn)為對(duì)于遠(yuǎn)期療效來(lái)說(shuō)，脊髓神經(jīng)功能狀態(tài)對(duì)手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)無(wú)顯著影響。T4-T9屬于中段胸椎，具有特殊的解剖特征，該節(jié)段管腔最為狹窄，且具有較大的脊髓后凸角度，被鈣化、增厚的黃韌帶包圍后無(wú)法獲得足夠的代償空間，后路手術(shù)解壓容易發(fā)生繼發(fā)性損傷[10]；同時(shí)中段胸椎在解剖結(jié)構(gòu)上被看作是脊髓供血的分水嶺，該節(jié)段對(duì)缺血耐受性差，因此血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)對(duì)脊髓功能的恢復(fù)也產(chǎn)生較大影響[11]。既往研究還證實(shí)，術(shù)中出血量、年齡等也會(huì)影響手術(shù)效果，本研究可能存在納入人數(shù)有限的不足，因此造成一定的誤差。