目標(biāo)導(dǎo)向液體管理對(duì)55歲以上患者腰椎減壓手術(shù)的輔助價(jià)值探討

王俊喜，康利偉

（1.鄭州市骨科醫(yī)院 450052；2.鄭州市第二人民醫(yī)院 450006）

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）是以監(jiān)測(cè)每搏輸出量變異率（SVV）、氧合指數(shù)（CI）為導(dǎo)向的圍術(shù)期液體管理方法，多應(yīng)用于胃腸類(lèi)手術(shù)，關(guān)于老年骨科手術(shù)較少涉及[1]。本文納入2015-05-2017-07我院擇期行腰椎減壓手術(shù)治療的55歲以上患者76例，分析目標(biāo)導(dǎo)向液體管理的輔助應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-05-2017-07我院擇期行腰椎減壓手術(shù)治療的55歲以上患者76例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組、對(duì)照組各38例，研究組中男22例，女16例；年齡56-68歲，平均（62.15±5.10）歲；Ⅰ級(jí) 10例，Ⅱ級(jí) 15例，Ⅲ級(jí)13例，對(duì)照組中男23例，女15例；年齡53-69歲，平均（62.12±5.15）歲；Ⅰ級(jí) 11例，Ⅱ級(jí) 14例，Ⅲ級(jí)13例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

均在入室后連接監(jiān)護(hù)儀，局麻行頸內(nèi)靜脈置管及橈動(dòng)脈置管，接Flotrac/VIgileo監(jiān)護(hù)儀，錄入基本數(shù)據(jù)，麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.01-0.03 mg/kg，芬太尼 1-2 μg/kg，丙泊酚 1-2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6-0.8 mg/kg。術(shù)中維持血氧飽和度（SaO2）≥94%，血紅蛋白（Hb）＞80 g/L，核心體溫＞37℃，心率（HR） 在 50-100次/min，MAP在 60-100 mmHg。術(shù)后均進(jìn)入麻醉恢復(fù)室接受標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)。術(shù)中液體治療如下：

1.2.1 對(duì)照組 依據(jù)常規(guī)方案行容量管理：輸入液總量=生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量，生理需要量和累計(jì)缺失量依據(jù)“4-2-1”法則應(yīng)用平衡液補(bǔ)充，計(jì)算方法：第1個(gè)10 kg體重依據(jù)4 ml/（kg·h），第2個(gè)10 kg體重按2 ml/（kg·h），第3個(gè)10 kg及以后按1 ml/（kg·h）。麻醉誘導(dǎo)后第1 h補(bǔ)充累計(jì)缺失量1/2，余下1/2在隨后的2 h內(nèi)補(bǔ)足。晶體及膠體比例為2：1，余下晶體均使用乳酸鈉林格氏液進(jìn)行補(bǔ)液，膠體均使用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司）進(jìn)行補(bǔ)液。

1.2.2 研究組 依據(jù)GDT流程進(jìn)行補(bǔ)液管理：于全麻、機(jī)械通氣下連接LIDCO監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（血壓、HR、心輸出量、外周血管阻力、每搏輸出量及其變異率SVV），術(shù)中以SVV及收縮壓（SBP）為監(jiān)測(cè)目標(biāo)，若SVV超過(guò)13%或SBP下降超過(guò)30%，則進(jìn)行液體沖擊實(shí)驗(yàn)（SV最大法）：給予3 ml/kg乳酸林格氏液，5 min內(nèi)輸注完畢，觀察并記錄△SV變化，若△SV上升＞10%，則繼續(xù)予以液體沖擊，直至△SV＜10%，若此時(shí)SBP復(fù)常，則繼續(xù)監(jiān)測(cè)，若SBP仍下降＞30%，則考慮給予血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄兩組術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量、排尿量）及術(shù)后住院時(shí)間，輸液量、排尿量均在麻醉誘導(dǎo)后第1 h-手術(shù)結(jié)束后30 min進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，輸液量即為乳酸鈉林格氏液輸注量，排尿量以集尿管中尿量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 記錄兩組氣管插管術(shù)后即刻（T1）、縫皮后即刻（T2）、術(shù)后 4h（T3）時(shí)MAP、Lac、D-D，MAP 采用 LIDCO 監(jiān)護(hù)儀測(cè)定，另采集頸內(nèi)靜脈血2 ml，測(cè)定Lac、D-D。

1.3.3 采用MoCA、VAS量表比較兩組認(rèn)知功能及疼痛度，MoCA量表滿(mǎn)分30分，得分＜26分為存在認(rèn)知功能障礙，VAS量表滿(mǎn)分0-10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重。

1.3.4 記錄并發(fā)癥，主要包括惡心嘔吐、腹脹、發(fā)熱、頭暈、尿路感染等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及及術(shù)后住院時(shí)間

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組輸液量、排尿量明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），而術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表 1。

2.2 MAP、Lac、D-D 比較

與T0時(shí)比較，T2時(shí)兩組MAP下降（P＜0.05），Lac、D-D 均增加（P＜0.05），且均在T3時(shí)恢復(fù)至與T1相當(dāng)水平（P＞0.05）；研究組T2時(shí)MAP高于對(duì)照組，而 Lac、D-D 低于對(duì)照組（P＜0.05）；T0、T3時(shí)組間上述時(shí)點(diǎn)對(duì)比差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 認(rèn)知功能及疼痛度比較

術(shù)前兩組MoCA評(píng)分、VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3d MoCA評(píng)分、VAS評(píng)分均下降，且研究組術(shù)后3d MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后1個(gè)月，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

目標(biāo)導(dǎo)向液體管理是圍術(shù)期液體管理的新模式，以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為補(bǔ)液目標(biāo)，依據(jù)圍術(shù)期持續(xù)變化的液體需求進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液，繼而預(yù)防圍術(shù)期潛在的血容量不足或過(guò)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，早期有學(xué)者將目標(biāo)導(dǎo)向液體管理應(yīng)用于老年開(kāi)胸術(shù)、結(jié)腸癌手術(shù)中，取得了滿(mǎn)意療效，但目標(biāo)導(dǎo)向液體管理在老年患者腰椎減壓術(shù)中的輔助價(jià)值較少報(bào)道[2-3]。

本次研究結(jié)果顯示研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其輸液量、排尿量、住院時(shí)間低/短于對(duì)照組，若在短時(shí)間內(nèi)SVV持續(xù)高于13%，說(shuō)明患者循環(huán)血量不足，這種情況下反復(fù)實(shí)施上述液體輸入直至患者SVV低于13%，達(dá)到最佳灌注水平，有利于減少輸液量、排尿量，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)其盡早康復(fù)。本次研究結(jié)果顯示研究組T2時(shí)（縫皮后即刻）Lac、D-D均明顯低于對(duì)照組，且研究組T2時(shí)MAP高于對(duì)照組，T3時(shí)（術(shù)后4 h）組內(nèi)上述指標(biāo)與T1時(shí)（氣管插管術(shù)后即刻）比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因而目標(biāo)導(dǎo)向液體管理相比于常規(guī)液體管理，對(duì)老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能影響小，可維持機(jī)體氧供在一定水平，使組織灌注最優(yōu)化，避免組織低灌注及肝臟Lc清除率下降[4]。在預(yù)后方面，本研究結(jié)果顯示研究組術(shù)后1個(gè)月惡心嘔吐、腹脹、發(fā)熱、頭暈、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這與夏迪[13]的研究結(jié)果相似，由此可看出，目標(biāo)導(dǎo)向液體管理的應(yīng)用可使液體負(fù)荷達(dá)到最佳循環(huán)狀態(tài)，維持有效循環(huán)血量，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在術(shù)中對(duì)患者灌注、心輸出量的影響可能間接影響老年患者并發(fā)癥發(fā)生情況，這種個(gè)體化液體治療可明顯減少老年患者術(shù)后并發(fā)癥，從而改善其預(yù)后。

表1 兩組術(shù)中情況及及術(shù)后住院時(shí)間比較

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP、Lac、D-D比較

表3 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能及疼痛度比較（±s,分）

表3 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能及疼痛度比較（±s,分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 MoCA評(píng)分 VAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組（n=38） 27.15±3.01 25.78±2.70* 4.15±0.45 2.01±0.22*對(duì)照組（n=38） 27.10±3.08 24.17±2.66* 4.19±0.41 3.17±0.38*t值 0.072 2.619 0.405 16.285 P值 0.943 0.046 0.687 0.000

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]