經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者應(yīng)激反應(yīng)及治療效果的影響

王齊超，張生，張永輝，何兵

（漯河市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)脊柱科，河南 漯河 462003）

經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)是近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的腰椎微創(chuàng)手術(shù)方式，能夠減小手術(shù)操作對(duì)椎體及椎旁組織的創(chuàng)傷，有利于腰椎間盤(pán)突出癥患者的術(shù)后恢復(fù)[1]。本文采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討經(jīng)皮TESSYS技術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者應(yīng)激反應(yīng)及治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012-05-2014-05就診的單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者128例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各64例，兩組患者性別、年齡、病程、節(jié)段、發(fā)生部位等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）保守治療3個(gè)月無(wú)明顯療效；（3）無(wú)手術(shù)禁忌癥；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出者；感染性腰椎間盤(pán)突出病變者；（3）雙側(cè)神經(jīng)受壓癥狀者；（4）嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；（5）不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

觀察組：根據(jù)術(shù)前影像資料確認(rèn)穿刺部位和穿刺點(diǎn)，以1%利多卡因做局部的浸潤(rùn)麻醉，在穿刺點(diǎn)處作長(zhǎng)約7-10 mm的小切口，而后經(jīng)切口進(jìn)行穿刺及工作套管放置，經(jīng)工作通道放置椎間孔鏡并觀察突出的髓核組織，通過(guò)髓核鉗將突出的髓核取出，而后使用雙極射頻電極對(duì)纖維環(huán)撕裂口進(jìn)行消融、使開(kāi)口處皺縮成形，取出操作器械并經(jīng)椎間孔注入7 mg復(fù)方倍他米松，關(guān)閉切口。對(duì)照組：全身麻醉后取俯臥位，作4-5 cm后正中切口，切開(kāi)皮下組織、深筋膜，顯露病變節(jié)段及上下節(jié)段的椎板、關(guān)節(jié)突，咬除椎板以達(dá)到開(kāi)窗效果，分離并去除黃韌帶，顯露硬脊膜和神經(jīng)根，用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根及硬脊膜向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露椎間盤(pán)組織后切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除突出的髓核組織以及椎間盤(pán)內(nèi)殘留的變性髓核組織，充分止血后放置引流、關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間、住院總時(shí)間。（2）術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后2年，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛程度；采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者功能恢復(fù)情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)功能障礙程度。（3）術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)，采集兩組患者的外周血5 ml，3000 r/min離心10 min（離心半徑3 cm）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腎素（Renin,R）、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)含量。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均隨訪2年，參照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[2]擬定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：患者癥狀完全消失，恢復(fù)到原有工作和生活狀態(tài)；良：有輕微癥狀，伴有輕度活動(dòng)受限，不影響工作生活；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作與生活；差：癥狀無(wú)減輕甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

隨訪2年，兩組優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3 手術(shù)情況

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度顯著低于對(duì)照組，術(shù)后臥床時(shí)間以及住院總時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 疼痛程度與機(jī)體功能

術(shù)前，兩組腰腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2年，兩組腰腿痛VAS、ODI明顯降低，觀察組腰痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組ODI指數(shù)、腿痛VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s,n=64）

表3 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s,n=64）

住院時(shí)間（d）觀察組 72.12±7.35 0.75±0.09 0.67±0.09 4.28±0.54對(duì)照組 56.75±6.42 3.29±0.61 4.15±0.74 11.68±1.93 t 12.600 32.955 37.346 29.539 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度(cm）術(shù)后臥床時(shí)間（d）

2.4 血清應(yīng)激指標(biāo)

手術(shù)前，兩組應(yīng)激指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后3 d，兩組上述指標(biāo)均明顯升高，觀察組血清 IL-6、TNF-α、hs-CRP、R、AngⅡ含量均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者手術(shù)前后VAS、ODI指數(shù)比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后VAS、ODI指數(shù)比較（±s）

注：與手術(shù)前比較，①P<0.05、②P<0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，③P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2年比較，④P<0.05。

組別 時(shí)間 腰痛VAS評(píng)分 腿痛VAS評(píng)分ODI指數(shù)（%）觀察組術(shù)前 8.70±1.02 7.36±1.13 50.21±5.34術(shù)后 1 個(gè)月 3.28±0.83①②④ 3.13±0.77①②④ 17.46±3.58①②術(shù)后 2 年 1.45±0.10①②③④ 1.45±0.10①②③ 4.52±0.76①②③對(duì)照組術(shù)前 8.68±1.12 7.41±1.09 50.18±5.25術(shù)后 1個(gè)月 4.79±0.85①② 3.22±0.81①② 18.13±3.61①②術(shù)后 2 年 1.78±0.22①②③ 1.49±0.11①②③ 4.55±0.80①②③

表5 兩組患者手術(shù)前后血清應(yīng)激指標(biāo)比較（±s,n=64）

表5 兩組患者手術(shù)前后血清應(yīng)激指標(biāo)比較（±s,n=64）

注：與手術(shù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05。

組別 時(shí)間 IL-6（pg/ml） TNF-α（ng/ml） hs-CRP（mg/L） R（ng/ml） AngⅡ（pg/ml）觀察組 手術(shù)前 7.94±0.93 1.42±0.17 3.38±0.52 0.89±0.11 29.33±3.52術(shù)后 3 d 12.35±1.24①② 1.86±0.32①② 5.12±0.65①② 1.12±0.24①② 33.45±4.12①②對(duì)照組 手術(shù)前 7.92±0.94 1.40±0.21 3.40±0.56 3.40±0.56 29.30±4.06術(shù)后 3 d 18.39±2.63① 2.86±0.39① 7.94±0.93① 1.76±0.27① 39.42±5.58①

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)是近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)方式，經(jīng)椎間孔區(qū)域放置手術(shù)觀察和操作的管道，避免了椎板、關(guān)節(jié)突以及椎旁肌肉的損傷和破壞，同時(shí)通過(guò)內(nèi)窺鏡的使用能夠更為清晰地觀察突出的髓核以及周?chē)M織，有利于提高手術(shù)操作的精確性、減小手術(shù)創(chuàng)傷[3-4]。本文研究中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度顯著低于對(duì)照組，術(shù)后臥床時(shí)間以及住院總時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類(lèi)似的文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，提示經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的操作更加精細(xì)，雖然耗時(shí)更長(zhǎng)，但是能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷并縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。

趙錫武等[7]通過(guò)對(duì)192例單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者的對(duì)照研究報(bào)道，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，經(jīng)皮椎間孔入路TESSYS的PELD疼痛程度明顯低于對(duì)照組，Lehmann腰椎功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，并認(rèn)為可能與切口小、不用剝離腰椎后方骶脊肌肌群、內(nèi)窺鏡下術(shù)野放大防止神經(jīng)根損傷、對(duì)椎管內(nèi)組織干擾小等因素有關(guān)[8]。本文研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2年時(shí)，腰痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，也支持這一觀點(diǎn)，而且經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療能夠在減小手術(shù)創(chuàng)傷的前體下徹底清除突出的髓核，對(duì)軀體功能障礙的改善效果與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。

機(jī)體在經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)程中會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)伴隨血清中多種應(yīng)激相關(guān)分子含量的改變[9]。IL-6、TNF-α、hs-CRP 是反應(yīng)炎癥反應(yīng)程度的常用指標(biāo)，IL-6是具有多種生物學(xué)功能的炎癥介質(zhì)、參與炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答的調(diào)控，TNF-α是在炎癥反應(yīng)過(guò)程中最先發(fā)生改變的介質(zhì)、能夠接到炎癥反應(yīng)的級(jí)聯(lián)放大，hs-CRP是由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白且與炎癥反應(yīng)程度具有良好的一致性[10]。在機(jī)體因手術(shù)創(chuàng)傷而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)程中，除了上述炎癥介質(zhì)的分泌顯著增多外，體內(nèi)RAS系統(tǒng)的活性也顯著增加，腎素及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的分泌明顯增多。本文研究中，術(shù)后3d時(shí)，觀察組患者的血清 IL-6、TNF-α、hs-CRP、腎素、AngII含量顯著低于對(duì)照組，提示經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療后的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較弱。

本文研究結(jié)果表明，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)有助于減輕腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)創(chuàng)傷，緩解應(yīng)激反應(yīng)與疼痛程度，恢復(fù)機(jī)體功能。