不同入路減壓內(nèi)固定術(shù)治療無(wú)骨折脫位型脊髓損傷療效比較

陳小林，劉好源，簡(jiǎn)國(guó)堅(jiān)，陳峰嶸，黃哲元，陳瑞松，熊墨梁

（廈門(mén)大學(xué)附屬成功醫(yī)院(解放軍第174醫(yī)院),福建 廈門(mén) 361003）

無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）指損傷暴力造成脊髓損傷且臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)，而影像學(xué)檢查無(wú)可見(jiàn)的脊柱骨折、脫位等。有學(xué)者認(rèn)為，發(fā)生脊髓損傷的成年人多存在頸椎病變基礎(chǔ)，早期行減壓內(nèi)固定術(shù)利于解除壓迫、防治或減少脊髓繼發(fā)性損害[1]。然而，關(guān)于CSCIWFD患者減壓內(nèi)固定術(shù)的入路方式尚未達(dá)成共識(shí)。本研究對(duì)2013-01-2016-01采用減壓內(nèi)固定術(shù)治療的62例CSCIWFD患者進(jìn)行回顧性分析，探討前路、后路減壓內(nèi)固定術(shù)對(duì)脊髓損傷恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例患者根據(jù)入路方式分為前路組（34例）和后路組（28例）。前路組中，男21例，女13例；年齡32～65歲，平均（42.96±3.59）歲；致傷原因：車(chē)禍傷 17例，高處墜落傷10例，摔傷7例；術(shù)前ASIA神經(jīng)功能分級(jí)：A級(jí)1例，B級(jí)14例，C級(jí)11例，D級(jí)8例。后路組中，男19例，女9例；年齡 30～62歲，平均（41.57±4.02）歲；致傷原因：車(chē)禍傷14例，高處墜落9例，摔傷5例；術(shù)前ASIA分級(jí)：A級(jí)2例，B級(jí)12例，C級(jí)9例，D級(jí)5例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、術(shù)前ASIA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為CSCIWFD，且均在不同程度的頸椎退行性病變者；②均接受減壓內(nèi)固定術(shù)治療，且均可耐受手術(shù)治療；③無(wú)外傷所致的其他器官合并癥；④年齡＞30歲；④病例資料完整，且接受至少12個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頸椎腫瘤、結(jié)核、脊柱畸形或頸椎既往手術(shù)史；②合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③不符合手術(shù)指征者。

1.3 方法

前路組：?jiǎn)喂?jié)段椎間盤(pán)突出、髓內(nèi)信號(hào)改變較局限時(shí)，行頸椎前路椎間盤(pán)摘除植骨內(nèi)固定術(shù)：全麻后取仰臥位，頸前右外側(cè)取橫行切口，沿內(nèi)臟鞘和血管鞘之間分離直至顯露病變節(jié)段，切除病變椎間盤(pán)，刮除軟骨終板，椎間融合器填塞于椎間隙，前方鈦板固定。兩節(jié)段受壓、髓內(nèi)高信號(hào)的長(zhǎng)度≤1節(jié)椎體長(zhǎng)度、節(jié)段性后縱韌帶骨化的患者，行頸前路椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)：全麻后取仰臥位，頸前外側(cè)入路，分離后充分顯露病變節(jié)段，次全切除目標(biāo)椎體，合并節(jié)段性后縱韌帶骨化者去除骨化的后縱韌帶和后緣增生骨贅，取合適長(zhǎng)度的鈦網(wǎng)，將自體碎骨填塞于骨質(zhì)缺損部位，前方鈦板固定。見(jiàn)圖1-3。

后路組：受壓節(jié)段≥3個(gè)、發(fā)育性椎管狹窄、連續(xù)型后縱韌帶骨化、脊髓內(nèi)信號(hào)長(zhǎng)度＞1個(gè)椎體長(zhǎng)度者，均行頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形內(nèi)固定術(shù)：取頸后路正中切口，沿項(xiàng)韌帶及棘突骨膜下分離，充分顯露后方骨質(zhì)，以癥狀較重側(cè)為開(kāi)門(mén)側(cè)，于小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣2 mm處開(kāi)槽，開(kāi)門(mén)側(cè)磨透椎板全層，門(mén)軸側(cè)保留內(nèi)層骨皮質(zhì)，切斷殘端棘上韌帶及棘間韌帶，剝開(kāi)椎板間黃韌帶，并沿門(mén)軸掀開(kāi)椎板，修整關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)邊緣，適當(dāng)擴(kuò)大開(kāi)門(mén)寬度后，取合適長(zhǎng)度的螺釘及鈦板進(jìn)行內(nèi)固定。受壓節(jié)段≥3個(gè)、發(fā)育性椎管狹窄、連續(xù)型后縱韌帶骨化、脊髓內(nèi)信號(hào)長(zhǎng)度＞1個(gè)椎體長(zhǎng)度、頸椎生理曲度異常的患者，均行頸后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)：顯露后方骨質(zhì)結(jié)構(gòu)后，于側(cè)塊位置擰入側(cè)塊螺釘4-5對(duì)，根據(jù)頸椎生理曲度對(duì)頂棒塑形后雙側(cè)鏈接固定，去除棘突、棘間韌帶、椎板，使得脊髓向后“漂移”，以硬膜膨脹為宜。見(jiàn)圖4-6。

圖1 術(shù)前頸椎側(cè)位片示未見(jiàn)骨折；圖2術(shù)前MRI矢狀位片示C3-4椎間盤(pán)突出；圖3前路減壓內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月，頸椎側(cè)位片示內(nèi)固定良好。圖4術(shù)前頸椎側(cè)位片示未見(jiàn)骨折，存在頸椎退行性變；圖5術(shù)前MRI矢狀位片示C3-4-6-7椎間盤(pán)突出，C4-6脊髓受壓；圖6后路減壓內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月，頸椎側(cè)位片示內(nèi)固定良好。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；②術(shù)后隨訪13～45個(gè)月，中位隨訪時(shí)間21個(gè)月。術(shù)前、末次隨訪時(shí)采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)估頸脊髓損傷情況，并計(jì)算改善率。改善率=（隨訪得分-術(shù)前）/（17-術(shù)前）×100%；比較兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)ASIA分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用x2檢驗(yàn)計(jì)量資料，采用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

前路組手術(shù)時(shí)間顯著短于后路組，術(shù)中出血量顯著少于后路組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 JOA評(píng)分及改善率比較

兩組末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分明顯上升，與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組末次隨訪的JOA評(píng)分和改善率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分及改善率比較

2.3 ASIA分級(jí)比較

末次隨訪時(shí),兩組ASIA分級(jí)較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)ASIA分級(jí)比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

前路組發(fā)生腦脊液漏1例，傷口感染1例，喉返神經(jīng)損傷1例，發(fā)生率8.82%；后路組發(fā)生傷口感染和液化壞死各1例，發(fā)生率7.14%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，減壓內(nèi)固定術(shù)主要包括前路減壓和后路減壓兩種入路方式。前路減壓的適應(yīng)證為局限性頸脊髓前方壓迫，如單節(jié)段或雙節(jié)段頸椎間盤(pán)突出、退行性椎管狹窄、后縱韌帶骨化，該入路方式可有效解除脊髓壓迫，達(dá)到真正徹底的減壓，且對(duì)頸椎其他節(jié)段的影響相對(duì)較小。然而，該入路方式受應(yīng)力遮擋影響，可能造成融合節(jié)段增加，增加相鄰節(jié)段退變風(fēng)險(xiǎn)[2]。后路固定適應(yīng)證包括多節(jié)段脊髓受壓或椎間盤(pán)突出、節(jié)段性或廣泛性后韌帶骨化等，可通過(guò)擴(kuò)大椎管，使脊髓后方移動(dòng)解除前方壓迫，降低血管張力，促使血供恢復(fù)。因此，我們認(rèn)為，臨床應(yīng)根據(jù)針對(duì)CSCIWFD患者影像學(xué)資料顯示的致壓源方向、脊髓損傷情況、髓內(nèi)高信號(hào)長(zhǎng)度，決定入路方式[3-4]，在解除壓迫的基礎(chǔ)上解決脊柱不穩(wěn)的情況，是治療的最佳選擇。

本研究中，前路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明與前路固定相比，后路固定存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大的缺點(diǎn)，考慮與入路固定復(fù)雜情況、受損節(jié)段不同、脊髓受壓情況等有關(guān)。分析兩組患者的隨訪情況，發(fā)現(xiàn)末次隨訪時(shí)兩組患者的JOA評(píng)分、JOA評(píng)分改善率、ASIA分級(jí)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明前路、后路內(nèi)固定治療CSCIWFD可取得同等的效果。伍海斌等[5]對(duì)比前路固定、后路固定治療CSCIWFD的效果，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，根據(jù)患者脊髓受壓情況、髓內(nèi)高信號(hào)長(zhǎng)度、患者自身情況個(gè)性化選擇入路方案和手術(shù)方案，可獲得同等遠(yuǎn)期JOA評(píng)分、JOA評(píng)分改善率、ASIA分級(jí)，取得滿(mǎn)意的手術(shù)效果。