頸椎間盤完全置換術(shù)與前路頸椎間盤切除融合術(shù)治療連續(xù)雙節(jié)段頸椎病的療效對(duì)比

殷鐵林，王祥善，梅偉

（鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

頸椎椎間盤完全置換術(shù)（cervical-total disc replacement,c-TDR）作為一種新的可選擇術(shù)式，與傳統(tǒng)的頸前路椎間盤切除減壓術(shù)（anterior cevical discectomy and fusion,ACDF）相比，其具有保留頸椎手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度、減輕鄰近節(jié)段椎間盤應(yīng)力、盡早進(jìn)行頸椎功能鍛煉、避免植骨不融合等特點(diǎn)[1]。為進(jìn)一步明確c-TDR在連續(xù)雙節(jié)段頸椎病中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，本文納入我院連續(xù)雙節(jié)段頸椎病患者70例，分析上述兩種術(shù)式的療效及對(duì)患者頸椎功能、活動(dòng)度和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-04-2015-04收治的連續(xù)雙節(jié)段頸椎病患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有典型脊髓型頸椎病癥狀及體征，且經(jīng)正規(guī)保守治療無明顯效果；（2）術(shù)前影像學(xué)檢查，證實(shí)頸椎存在不同程度退行性改變；（3）知情同意本研究并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他頸椎病或接受過頸椎手術(shù)者；（2）癥狀表現(xiàn)為軸性及根性癥狀，而非髓性癥狀者；（3）同時(shí)行頸椎前路/后路手術(shù)或患有強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。依據(jù)手術(shù)方式不同，將其分為研究組（n=36，實(shí)施 c-TDR 術(shù)）、對(duì)照組（n=34，實(shí)施 ACDF術(shù)），研究組男19例，女17例；年齡48-64歲，平均（56.12±6.10）歲；病變節(jié)段：C3-56 例，C4-618 例，C5-712例。對(duì)照組男17例，女17例；年齡47-65歲，平均（56.15±6.06）歲；病變節(jié)段：C3-57例，C4-616例，C5-711例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組 麻醉成功后，取仰臥位，頸后墊鞍形墊，對(duì)術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾，沿頸前作橫行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，自頸內(nèi)臟鞘與血管鞘之間進(jìn)入椎前間隙，顯露兩側(cè)頸長肌，切開椎前筋膜，后暴露椎體前縱韌帶與椎間盤，C臂機(jī)透視下定位，明確病變節(jié)段。探查后切開椎間盤纖維環(huán)，徹底切除椎間盤組織與骨贅，潛行擴(kuò)大椎管，切除后縱韌帶，使硬膜恢復(fù)搏動(dòng)，徹底減壓，將病變椎體相對(duì)面打磨毛糙，置入合適型號(hào)的Prestige LP型人工椎間盤系統(tǒng)（樞法模公司）。沖洗術(shù)腔，放置1根引流管，逐層縫合。

1.2.2 對(duì)照組 麻醉方法及病變椎間盤暴露同研究組。以尖刀切開椎間盤纖維環(huán)，切除其間的椎間盤組織，在病變椎體作開槽，行椎體次全切除，敞開椎管并進(jìn)入，探查后徹底切除病變椎間盤組織與前后緣骨贅，潛行擴(kuò)大椎管，并切除增厚后縱韌帶使硬膜恢復(fù)搏動(dòng)，選擇合適鈦網(wǎng)，中間填充術(shù)中切除的碎骨塊，將其植入病變椎體骨槽中。后選擇合適鈦鋼板貼服于病變椎體，以自鎖鈦釘固定。置術(shù)腔引流1根，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組手術(shù)基本情況，疼痛評(píng)分采用簡化McGill疼痛量表進(jìn)行，該表滿分0-60分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；（2）分析兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)變化，包括頸椎曲度、頸椎總活動(dòng)度（ROM）；（3）對(duì)比兩組術(shù)后2年相鄰節(jié)段骨化分級(jí)程度，0級(jí)：無骨贅形成，Ⅰ級(jí)：骨贅小于椎間隙高度的50%，Ⅱ級(jí)：骨贅大于等于椎間隙高度的50%，Ⅲ級(jí)：椎間隙形成骨橋；（4）應(yīng)用NDI指數(shù)評(píng)估兩組頸椎功能恢復(fù)情況，滿分50分，得分越高代表功能障礙越嚴(yán)重；（5）觀察隨訪期間并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取 x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（Z檢驗(yàn)），組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)NDI指數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析（F檢驗(yàn)），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間明顯延長，術(shù)后3 d疼痛評(píng)分更低，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無顯著性（P＞0.05）。見表 1。

2.2 影像學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后6個(gè)月、2年，兩組頸椎曲度均增加、ROM均降低，且研究組術(shù)后6個(gè)月、2年的頸椎曲度、ROM均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后相鄰節(jié)段骨化分級(jí)比較

表1 手術(shù)基本情況比較

表2 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s,°）

表2 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s,°）

注：與同組術(shù)前比較，①P＜0.05。

ROM術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后2年 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后2年研究組（n=36） 9.81±1.02 11.45±1.21① 13.67±1.42① 27.64±2.81 24.68±2.51① 20.48±2.11①對(duì)照組（n=34） 9.80±1.05 10.57±1.10① 12.16±1.24① 27.91±2.82 23.45±2.44① 15.48±1.62①t值 0.040 3.178 4.727 0.401 2.077 11.073 P值 0.968 0.002 0.000 0.690 0.042 0.000組別 頸椎曲度

術(shù)后2年，研究組相鄰節(jié)段骨化分級(jí)低于對(duì)照組（Z=8.458；P＜0.05）。見表 3和圖 1-2。

表3 術(shù)后相鄰節(jié)段骨化分級(jí)比較[n(%)]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后2年，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.202；P＞0.05）。見表 4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 典型病例如圖1-2。

圖1

圖2

圖1 術(shù)前X線顯示C4-6頸椎退變、生理曲度改變，活動(dòng)度尚可；圖2：術(shù)后6個(gè)月側(cè)位X線顯示置換關(guān)節(jié)后方異位骨化突入椎間隙，但未連續(xù)。

3 討論

ACDF術(shù)被認(rèn)為是治療頸椎退行性病變、創(chuàng)傷及腫瘤等多數(shù)頸椎疾患的一種有效術(shù)式，并作為脊髓型頸椎病前路手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該術(shù)可直接解除脊髓壓迫，較好維持頸椎穩(wěn)定及頸椎后方結(jié)構(gòu)完整性，減少內(nèi)固定移[2-3]。然而ACDF術(shù)可引起鄰近節(jié)段退變及生物力學(xué)改變，有椎體后減壓不充分、術(shù)野小、多節(jié)段假關(guān)節(jié)發(fā)生率高等不足[4]。c-TDR則可在解除神經(jīng)壓迫同時(shí)保留手術(shù)節(jié)段運(yùn)動(dòng)，旨在避免融合相鄰節(jié)段應(yīng)力集中，繼而減緩鄰椎病變的發(fā)生，因此c-TDR與ACDF術(shù)相比，可能在減輕鄰近節(jié)段退變方面有優(yōu)勢(shì)[5]。國外學(xué)者的研究結(jié)果顯示225例雙節(jié)段TDR的1年手術(shù)成功率為69.7%[6]，Goffin等[7]的研究認(rèn)為，盡管c-TDR相較于ACDF有優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后異位骨化形成及出現(xiàn)后凸畸形也使其應(yīng)用受到質(zhì)疑，因此關(guān)于c-TDR、ACDF對(duì)頸椎病的療效尚存爭議，尤其是關(guān)于連續(xù)雙節(jié)段頸椎病變的臨床研究在國內(nèi)較少涉及。

本研究結(jié)果顯示，研究組在接受c-TDR術(shù)后，其手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組（ACDF術(shù)），而術(shù)后3d疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。選擇c-TDR術(shù)雖然會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長，但術(shù)后疼痛輕，不會(huì)增加術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，近期獲益較好。因?yàn)锳CDF的設(shè)計(jì)要消除多個(gè)節(jié)段活動(dòng)度，在多數(shù)情況下有效，但術(shù)中由于鄰近退變節(jié)段不足以支撐身體重量，這種活動(dòng)度會(huì)引起相應(yīng)疼痛與刺激癥狀；而c-TDR術(shù)可保留節(jié)段活動(dòng)度，提供良好生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少脊柱后凸畸形發(fā)生率，繼而緩解疼痛[8]。頸椎正常生理曲度為輕度前凸，可增加緩沖、吸收振蕩，頸椎矢狀面平衡的存在有助于保持頸椎、脊髓正常生理功能，因此改善頸椎生理曲度及頸椎活動(dòng)度是治療頸椎病關(guān)鍵。此外本研究也顯示，研究組術(shù)后2年相鄰節(jié)段骨化分級(jí)低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月、2年NDI指數(shù)低于對(duì)照組，因此c-TDR術(shù)在改善連續(xù)雙節(jié)段頸椎病患者頸椎生理曲度、頸椎活動(dòng)度及降低相鄰節(jié)段退變等方面效果優(yōu)于ACDF術(shù)，原因在于ACDF術(shù)中鄰近節(jié)段應(yīng)力負(fù)荷集中，使頸椎異?；顒?dòng)度過度增大，因此椎間盤內(nèi)部壓力逐漸轉(zhuǎn)移至鄰近節(jié)段椎間盤，繼而加速鄰近節(jié)段退變，而c-TDR術(shù)可矯正頸椎異?；顒?dòng)，重建椎間隙高度，恢復(fù)生理曲度與瞬時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)軸，維持正常椎間活動(dòng)度，促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)。在并發(fā)癥方面，本研究結(jié)果顯示術(shù)后2年兩組切口感染、神經(jīng)損傷、吞咽困難等的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與郭衛(wèi)春等[9]的分析結(jié)果相近，因此c-TDR術(shù)治療連續(xù)雙節(jié)段頸椎病是安全的，不會(huì)明顯增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥。