影響胸腰椎結(jié)核患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

陳林全，代飛

（1.四川省邛崍任氏骨科醫(yī)院，四川 邛崍 611530；2.西南醫(yī)院骨科，重慶 400038）

胸腰椎結(jié)核是脊柱結(jié)核常見類型，發(fā)病結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療難度高[1]。脊柱內(nèi)固定術(shù)可有效解決脊柱不穩(wěn)定，但術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)病例仍頻發(fā)，嚴(yán)重影響患者治愈及身心健康，因此分析胸腰椎結(jié)核病患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有重要意義[2-3]。本文納入2014-01-2016-01我院診治的胸腰椎結(jié)核患者230例，均實(shí)施一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)分析術(shù)后復(fù)發(fā)特點(diǎn)及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)明顯，X線檢查顯示脊椎椎體破壞，局部力線改變，波及椎間盤導(dǎo)致椎間隙狹窄，MRI顯示椎體及椎間盤信號(hào)異常；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白增高，且結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體、結(jié)核桿菌基因檢測(cè)試驗(yàn)陽性；（3）知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝、腎、心腦血管疾病者；（2）經(jīng)保守治療竇道愈合、竇道存在混合感染者或開放活動(dòng)性肺結(jié)核患者；（3）既往有脊柱外傷史或手術(shù)史，機(jī)體狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況極差、不適宜進(jìn)行手術(shù)治療者；（4）合并腰肌勞損、胸膜炎、腰椎間盤突出癥、嚴(yán)重結(jié)核病灶者。230例中，男151例，女79例；病變累及單節(jié)段126例，雙節(jié)段88例，三節(jié)段16例；神經(jīng)功能Frankel分級(jí)：C級(jí)109例，D級(jí)67例，E級(jí)54例；病變部位：胸段46例，胸腰段77例，腰段107例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及藥物干預(yù)

均在術(shù)前給予常規(guī)抗結(jié)核藥物治療，應(yīng)用四聯(lián)療法：鏈霉素 0.75 g、異煙肼 0.3 g、利福平 0.45 g、乙胺丁醇0.75 g，1次/d，共2-4周，待其血沉、C反應(yīng)蛋白明顯改善后進(jìn)行手術(shù)，均由同一組醫(yī)師行一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 臨床資料統(tǒng)計(jì)

采用統(tǒng)一問卷調(diào)查表，問卷內(nèi)容包括性別、年齡、BMI、術(shù)前病灶清除程度、耐藥性與否、非活性異物放置情況、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性、化療是否規(guī)范、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、合并系統(tǒng)性疾病等。病灶徹底清除標(biāo)準(zhǔn)：將壞死椎間盤、終板與壞死骨組織徹底清除，膿腫壁及部分空洞內(nèi)壞死組織反復(fù)以刮匙刮除，創(chuàng)面刮出點(diǎn)狀出血；術(shù)后制動(dòng)時(shí)間：要求術(shù)后嚴(yán)格臥石膏床3個(gè)月，也可根據(jù)具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間；耐藥情況：收集結(jié)核病灶膿液、干酪樣壞死組織，進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。治愈標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況良好，未見發(fā)熱、局部疼痛癥狀或病灶局部復(fù)發(fā)，食欲正常；②反復(fù)多次檢查血沉在正常范圍，且X線顯示病變椎體已骨性愈合，病變區(qū)輪廓尚清，無異常陰影；③恢復(fù)正?；顒?dòng)及輕工作達(dá)3-6個(gè)月，無復(fù)發(fā)。不符合上述三項(xiàng)任一一項(xiàng)，則納入復(fù)發(fā)組。

1.2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)處理

對(duì)于復(fù)發(fā)患者進(jìn)行膿腫清除術(shù)+局部置管化療，膿腫清除術(shù)：在全麻下，切開皮膚、皮下、肌肉組織，暴露膿腔，清除黃色干酪樣物質(zhì)、肉芽組織及寒性膿腫，送快速病檢，術(shù)后留作結(jié)核試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以刮匙將病灶組織清除至周圍新鮮組織滲血，采用雙氧水與生理鹽水沖洗傷口，內(nèi)噴灑異煙肼0.3 g+鏈霉素1 g，于膿腔內(nèi)放置1根三通輸液器改裝的引流管，固定，并放置引流管，術(shù)后定期復(fù)查肝腎功能、血沉、影像學(xué)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行 t檢驗(yàn)，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1年預(yù)后情況

230例中，30例在術(shù)后1年復(fù)發(fā)，以胸壁或腰大肌腫塊，輕微胸痛，背部形成冷膿腫有波動(dòng)感，局部傷口破潰遷延不愈為主要表現(xiàn)。調(diào)查問卷顯示，病灶清除不徹底、耐藥性結(jié)核菌株、非活性異物過多放置、內(nèi)固定松動(dòng)失效、不正規(guī)化療、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良是復(fù)發(fā)主要原因。見表1。

表1 胸腰椎結(jié)核患者術(shù)后1年預(yù)后情況分析

2.2 單因素分析

復(fù)發(fā)組在血清白蛋白、血沉、術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間、是否達(dá)術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)清除病灶程度、術(shù)后規(guī)范治療、耐藥與否、合并系統(tǒng)性疾病、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性方面與未復(fù)發(fā)組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間短、未達(dá)術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)清除病灶不徹底、術(shù)后未規(guī)范治療為胸腰椎結(jié)核患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 影響胸腰椎患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

表3 影響胸腰椎患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

脊柱結(jié)核手術(shù)的目的主要在于清除病灶、緩解疼痛、穩(wěn)定脊柱，防止遲發(fā)性神經(jīng)功能損害并在一定程度上矯正后凸畸形，但脊柱結(jié)核為慢性感染病灶，結(jié)核分支桿菌的生物學(xué)特性使該病原菌難以徹底清除，具有難治性及易復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，此外耐藥菌株的出現(xiàn)、不合理化療或手術(shù)時(shí)機(jī)與方式選擇不當(dāng)?shù)?，均?huì)導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)[4]。本研究復(fù)發(fā)原因調(diào)查問卷顯示：病灶清除不徹底、耐藥性結(jié)核菌株出現(xiàn)、非活性異物過多放置、內(nèi)固定松動(dòng)失效、不正規(guī)化療、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良是復(fù)發(fā)主要原因，且病灶清除不徹底所占比例最高，這與桂錢歡等[5]的研究結(jié)果相近，因此在進(jìn)行胸腰椎結(jié)核手術(shù)時(shí)，需注意徹底清除病灶、保證內(nèi)固定不松動(dòng)并進(jìn)行正規(guī)化療，術(shù)前需做好基礎(chǔ)資料調(diào)查，明確病史及耐藥性，尤其是病灶清除不徹底為脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)首要原因，需根據(jù)患者情況選擇合適手術(shù)入路，同時(shí)在以后的臨床實(shí)踐中應(yīng)提高患者對(duì)脊柱結(jié)核的認(rèn)識(shí)，以便規(guī)范化治療。

在術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素方面，劉華等[6]的研究結(jié)果顯示，腰骶部結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者在術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間、血清白蛋白、手術(shù)清除病灶程度、術(shù)后規(guī)范治療、其他結(jié)核灶、耐藥與否、是否達(dá)到術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、合并系統(tǒng)性疾病、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性方面，與未復(fù)發(fā)組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。路坦等[7]的研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前抗結(jié)核時(shí)間、術(shù)中病灶清除情況、術(shù)后規(guī)范化治療、術(shù)后積液、術(shù)后制動(dòng)是影響胸腰椎結(jié)核患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組血清白蛋白水平較低，血沉較高，術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間明顯短于未復(fù)發(fā)組，復(fù)發(fā)組未達(dá)術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)清除病灶程度不徹底、術(shù)后未規(guī)范治療、耐藥、合并系統(tǒng)性疾病、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性差比例與未復(fù)發(fā)組對(duì)比明顯較高；且多因素分析結(jié)果顯示，導(dǎo)致胸腰椎結(jié)核患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間短、未達(dá)術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)清除病灶不徹底、術(shù)后未正規(guī)規(guī)范治療，這與上述研究結(jié)果相近。因此，臨床應(yīng)針對(duì)胸腰椎結(jié)核患者特定采取措施進(jìn)行干預(yù)，提高患者對(duì)抗結(jié)核治療的認(rèn)知度，在術(shù)前充分行抗結(jié)核治療并了解其耐藥情況下，術(shù)中徹底清除病灶，術(shù)后嚴(yán)格按照規(guī)定制動(dòng)時(shí)間進(jìn)行活動(dòng)，并行規(guī)范治療，減少?gòu)?fù)發(fā)率。