舒緩護(hù)理在晚期結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者中的應(yīng)用探索

王艷靜 崔爽 鄭瑩

舒緩護(hù)理在我國(guó)是近些年才發(fā)展起來(lái)的護(hù)理服務(wù)，是為那些對(duì)治愈性治療無(wú)反應(yīng)的晚期癌癥患者，給與積極和全面的照顧，以控制疼痛及有關(guān)癥狀為重點(diǎn)，并關(guān)注其心理、社交及精神需要的護(hù)理。目標(biāo)在于為晚期患者提供舒緩性的醫(yī)療護(hù)理和照顧，提高和改善患者及家屬的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者對(duì)生命價(jià)值的看法。它是以患者為中心的關(guān)懷護(hù)理，而不是以疾病為焦點(diǎn)。

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在全部腫瘤中排名第四位，死亡率則位居癌癥死亡原因第五位，晚期患者5年生存率小于10%。腸梗阻是其常見并發(fā)癥之一，大多數(shù)晚期的結(jié)直腸癌患者術(shù)后因疾病進(jìn)展導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)移，常并發(fā)慢性腸梗阻。患者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性腹痛、惡心、嘔吐，進(jìn)食受限，需要依靠營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊叱霈F(xiàn)乏力、活動(dòng)耐力下降、精神狀態(tài)差、睡眠質(zhì)量差等，隨之引發(fā)各種心理問(wèn)題。如煩躁、焦慮、與醫(yī)護(hù)人員及家屬溝通障礙，對(duì)疾病的治療和生活失去信心，對(duì)周圍環(huán)境和人際關(guān)系產(chǎn)生恐懼，甚至?xí)霈F(xiàn)抑郁狀態(tài)。對(duì)于晚期結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的患者，患者疾病治愈的可能性極小，我們需要更多關(guān)注提高患者的生活質(zhì)量，所以從這個(gè)角度作為護(hù)理人員，如何幫助患者及家屬提高其生活質(zhì)量正是我們需要努力去做的工作。本文探討了晚期結(jié)直腸癌患者合并腸梗阻時(shí)給予舒緩護(hù)理對(duì)于患者及家屬的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

納入2015年3月到2017年3月兩年間在北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院的晚期結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者的臨床資料。對(duì)這些患者在入院之初進(jìn)行舒緩護(hù)理宣教工作，讓患者對(duì)舒緩護(hù)理有一定的了解，對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的相關(guān)內(nèi)容有一定的理解，并在進(jìn)行舒緩護(hù)理前征得患者同意。在患者剛出現(xiàn)腸梗阻癥狀及接受常規(guī)護(hù)理和舒緩護(hù)理后分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及訪談。

二、護(hù)理方法

（一）常規(guī)護(hù)理

對(duì)晚期結(jié)直腸癌患者在發(fā)生腸梗阻后及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，采取常規(guī)的日常護(hù)理。確診腸梗阻后囑患者禁食禁水，留置鼻胃管行胃腸減壓，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，溫鹽水灌腸，做好口腔護(hù)理等。

（二）舒緩護(hù)理

舒緩護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定的情況下增加舒緩護(hù)理項(xiàng)目。舒緩護(hù)理以音樂(lè)舒緩護(hù)理為主輔以其他緩解患者情緒的手工活動(dòng)。音樂(lè)舒緩以心理治療的理論和方法為基礎(chǔ)，運(yùn)用音樂(lè)特有的生理、心理效應(yīng)，使求治者在音樂(lè)治療師的參與下通過(guò)專門設(shè)計(jì)的音樂(lè)行為，經(jīng)歷音樂(lè)體驗(yàn)，達(dá)到消除心理障礙，恢復(fù)或增進(jìn)身心健康的目的［1］。具體方法如下：

1.每周一次專業(yè)音樂(lè)治療師舒緩治療：治療時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)。準(zhǔn)備專用的舒緩護(hù)理房間，布置溫馨的環(huán)境，聘請(qǐng)專業(yè)的音樂(lè)治療師，由護(hù)理人員和患者一起完成。音樂(lè)治療不只是靜態(tài)的聆聽音樂(lè)，它是以個(gè)體積極參與音樂(lè)的創(chuàng)作及表達(dá)為主的活動(dòng)，這包括了歌唱、樂(lè)器彈奏、音樂(lè)律動(dòng)等。雖然音樂(lè)治療師會(huì)使用錄制好的音樂(lè)來(lái)進(jìn)行治療，但現(xiàn)場(chǎng)演奏來(lái)進(jìn)行治療的方式仍是音樂(lè)治療師之優(yōu)選選擇。音樂(lè)治療師會(huì)引導(dǎo)患者不斷地將自身的情緒、情感、心理體驗(yàn)從音樂(lè)活動(dòng)中投射出來(lái)，再用豐富的音樂(lè)活動(dòng)釋放患者的各種負(fù)面情緒、減輕各種心理壓力，讓音樂(lè)的力量激發(fā)，促進(jìn)或保持人們積極向上的良好心理狀態(tài)。透過(guò)音樂(lè)與音樂(lè)活動(dòng)，以期幫助個(gè)體達(dá)到生理、心理、情緒、社交、認(rèn)知等方面的治療效果。這一切都需要在一個(gè)治療的環(huán)境與關(guān)系之下，由合格的音樂(lè)治療師來(lái)設(shè)計(jì)、執(zhí)行或監(jiān)督。在團(tuán)體的音樂(lè)治療中，音樂(lè)成為一種信號(hào)，召集來(lái)自不同階層的患者，把他們集中在一個(gè)安全、溫馨的治療環(huán)境里，患者通過(guò)參與需要集體協(xié)作的音樂(lè)治療活動(dòng)，借助音樂(lè)交流，也能有效提升患者的社會(huì)交往中的社會(huì)資源整合能力。

2.日常病房舒緩護(hù)理：一般選擇下午午休之后。在常規(guī)醫(yī)護(hù)操作結(jié)束后，安排在同一病房的接受舒緩護(hù)理的患者集中播放舒緩音樂(lè)半小時(shí)，每日進(jìn)行，若有特殊情況可暫停。護(hù)理人員每日和患者進(jìn)行5～10分鐘交流，了解患者內(nèi)心感受和需求及時(shí)疏導(dǎo)。鼓勵(lì)患者，用樂(lè)觀的情緒感染患者，運(yùn)用溝通技巧加強(qiáng)與患者的交流，介紹康復(fù)的病例鼓舞患者，緩解患者的心理壓力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。適度組織患者進(jìn)行手工活動(dòng)，轉(zhuǎn)移患者不良情緒狀態(tài)，通過(guò)手工活動(dòng)獲取內(nèi)心的成就感，增強(qiáng)內(nèi)心的價(jià)值感。

三、評(píng)價(jià)方法

參照世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表簡(jiǎn)表制定了晚期腫瘤患者生活質(zhì)量核心問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)表。調(diào)查表總共包括25個(gè)條目，這些條目功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：軀體運(yùn)動(dòng)能力、情緒控制能力、事物認(rèn)知能力、社會(huì)活動(dòng)能力、角色能力。同時(shí)對(duì)影響患者生活質(zhì)量的其他不適應(yīng)癥狀性指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括：睡眠情況、食欲、便秘情況、呼吸是否受限，并且對(duì)整體生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有單項(xiàng)得分范圍為0至100分之間，功能評(píng)價(jià)量表得分較高說(shuō)明患者的功能水平較高，在癥狀指標(biāo)上得分較高患者的患病癥狀較為嚴(yán)重。整體生活質(zhì)量評(píng)分量表得分越高則說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越好。所有的患者均在住院時(shí)，梗阻癥狀發(fā)生后以及采取舒緩護(hù)理措施后30天進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷或訪談，患者在填寫調(diào)查問(wèn)卷時(shí)，均在統(tǒng)一的指導(dǎo)下完成問(wèn)卷表的填寫，表格的填寫無(wú)漏項(xiàng)，所有患者在半小時(shí)內(nèi)完成問(wèn)卷，并收回，進(jìn)行系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錄入。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查表的統(tǒng)計(jì)分析，資料的統(tǒng)計(jì)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)進(jìn)行表示，對(duì)患者在進(jìn)行舒緩護(hù)理前后進(jìn)行方差分析，P＜0.05表示舒緩護(hù)理前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

結(jié) 果

一、患者特征

在326例患者中，60歲（不含60歲）以下150例，60歲及以上患者176例。其中男性199例，女性127例。326例患者中，在梗阻癥狀發(fā)生后較快死亡有28例，有298例患者在梗阻癥狀發(fā)生后參加調(diào)查問(wèn)卷，在梗阻發(fā)生后及進(jìn)行舒緩護(hù)理過(guò)程中發(fā)生死亡的患者有41例，在經(jīng)過(guò)舒緩護(hù)理后30天參與問(wèn)卷調(diào)查的有257例患者。

二、結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者在進(jìn)行舒緩護(hù)理前后功能效果分析

通過(guò)分析表1可知結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者接受舒緩護(hù)理后1周及1個(gè)月后，軀體運(yùn)動(dòng)能力、情緒控制能力和事物認(rèn)知能力與接受舒緩護(hù)理之前比較均有顯著的提高，且舒緩護(hù)理1周后即出現(xiàn)顯著提高（均P＜0.05）。但社會(huì)活動(dòng)能力和角色能力隨疾病的加重并未得到改善（表1～2）。

三、結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者在進(jìn)行舒緩護(hù)理前后不適應(yīng)癥狀分析

通過(guò)分析表2可知，患者在出現(xiàn)腸梗阻癥狀后和進(jìn)行舒緩護(hù)理一周后和一個(gè)月后，失眠、便秘情況得分在逐漸降低，這些指標(biāo)得分與進(jìn)行舒緩護(hù)理前相比較差異存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明失眠、便秘癥狀得到持續(xù)改善。缺乏食欲的情況在舒緩護(hù)理1周后一過(guò)性改善，但之后隨病情加重繼續(xù)惡化。且舒緩護(hù)理沒(méi)有改善呼吸受限的癥狀（表3～4）。

表1 腸梗阻患者在舒緩護(hù)理前及護(hù)理后1周功能效果分析

討 論

20世紀(jì)70年代末，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛開展了生命（活）質(zhì)量的研究工作，探索疾病及治療對(duì)生命質(zhì)量的影響，形成了健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQOL）的范疇。生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）生理狀態(tài)，它反映個(gè)人體能和活動(dòng)能力的狀態(tài)，如活動(dòng)受限，體力下降造成的疲勞感、乏力、虛弱；（2）心理狀態(tài)，情緒的負(fù)向體驗(yàn)如恐懼、焦慮、抑郁、緊張，情緒反應(yīng)是生命質(zhì)量測(cè)量中最敏感的部分，不僅直接受疾病和治療措施的影響，患者的生理狀態(tài)和社會(huì)功能狀態(tài)的變化，也會(huì)間接地從情緒反應(yīng)中表現(xiàn)出來(lái)；（3）社會(huì)功能狀態(tài)，許多疾病和治療都會(huì)給患者造成主觀或客觀上的社交困難，最終會(huì)導(dǎo)致社會(huì)支持力下降，心理上產(chǎn)生孤獨(dú)感和無(wú)助感。上述情況不利于延長(zhǎng)患者的生命長(zhǎng)度，會(huì)導(dǎo)致患者的生命質(zhì)量下降。音樂(lè)有助于消除心理、社會(huì)因素所造成的緊張、焦慮、憂郁、恐怖等不良心理狀態(tài)，提高應(yīng)激能力。人本主義心理學(xué)家強(qiáng)調(diào)整體論，除了表現(xiàn)在重視人格及內(nèi)在核心特質(zhì)與次要特質(zhì)的關(guān)聯(lián)之外，隨著人類潛能運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，最近還特別關(guān)注在心與身的基本統(tǒng)一上［2］。基于這一點(diǎn)也正是音樂(lè)治療所具有的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)患者參與音樂(lè)治療活動(dòng)，將患者的心理感受與身體運(yùn)動(dòng)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，更利于實(shí)現(xiàn)人的心靈與身體的有機(jī)完整結(jié)合，促進(jìn)身心的健康發(fā)展。音樂(lè)治療活動(dòng)為人們提供了排除或超越這些限制的有效載體，通過(guò)音樂(lè)活動(dòng)，身體障礙患者在樂(lè)器演奏，肢體律動(dòng)等音樂(lè)治療體驗(yàn)過(guò)程中恢復(fù)其應(yīng)有的自主感、活力感、尊嚴(yán)感［2］。

表2 腸梗阻患者在舒緩護(hù)理前及護(hù)理后1個(gè)月功能效果分析

表3 腸梗阻患者在舒緩護(hù)理前及護(hù)理后一周癥狀變化

表4 腸梗阻患者在舒緩護(hù)理前及護(hù)理后一個(gè)月癥狀變化

我國(guó)舒緩護(hù)理的需求大，特別是晚期癌癥患者疼痛、疲乏、食欲不振和失眠等不良癥狀的發(fā)生率均在75%以上，上述癥狀不僅使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時(shí)影響對(duì)腫瘤的整體治療。音樂(lè)療法是一種自然、無(wú)創(chuàng)傷性療法［3］，音樂(lè)可以對(duì)患者生理、心理產(chǎn)生特殊作用，刺激腦垂體分泌并釋放內(nèi)啡肽［4］，在舒緩護(hù)理中引入音樂(lè)療法，患者聆聽舒緩、優(yōu)美、愉悅的音樂(lè)，能提高大腦皮層的興奮性，可以改善情緒，激發(fā)患者的感情，振奮精神，不良情緒得到釋放從而緩解其他不適癥狀。

本院基于上述理論及實(shí)踐研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)兩年間對(duì)326例晚期結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者采取常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上同時(shí)給與舒緩音樂(lè)護(hù)理等措施。實(shí)踐顯示，患者在軀體癥狀上包括疼痛、腹脹、便秘、惡心、嘔吐、疲乏無(wú)力等癥狀得到較好緩解。心理癥狀包括情緒消沉、失眠、焦慮、恐懼、憂慮等癥狀得到極大改善，患者能主動(dòng)與他人溝通，提高了患者的依從性，使他們能積極地配合各項(xiàng)治療和護(hù)理，提高了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，患者對(duì)生活質(zhì)量自我評(píng)價(jià)提高。2014年UH Network發(fā)表在Lancet的文獻(xiàn)也表明腫瘤患者的早期舒緩療護(hù)可以提高患者生存質(zhì)量和滿意度［5］。我國(guó)舒緩護(hù)理的服務(wù)形式較為單一［6］，我們通過(guò)探索在舒緩護(hù)理中引入音樂(lè)療法、組織患者加入到團(tuán)體中參加簡(jiǎn)單的活動(dòng)等形式，更好地幫助了患者改善不適癥狀，舒緩不良心理情緒和狀態(tài)，從而讓患者更有生存感、價(jià)值感?？傊颊咴谑婢徸o(hù)理后整體的生活質(zhì)量有顯著提高。