“五精準(zhǔn)一提高”護(hù)理模式在腹腔鏡低位或超低位直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期的臨床應(yīng)用

陳彩玲 郝雪梅 王筱君 張冬梅

目前，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的各種保肛手術(shù)已成為研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)［1-3］。但一般需要腹部切口輔助下完成或腹部切口取出腫瘤標(biāo)本，尚不能達(dá)到完全微創(chuàng)。原陸軍總醫(yī)院于2010年首次報(bào)道［1］腹腔鏡低位直腸癌根治腹部無切口經(jīng)肛門切除腫瘤套入式吻合保肛術(shù)，并于2017年報(bào)告腹腔鏡低位直腸癌根治腹部無切口經(jīng)肛切除腹壁造口術(shù)［2］，真正達(dá)到了腹部無手術(shù)切口、無瘢痕的完全微創(chuàng)理念。普通外科對(duì)2010至今開展的腹腔鏡低位或超低位直腸癌根治術(shù)的216例患者［3］，使用針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和導(dǎo)管不良事件制定的“五精準(zhǔn)一提高”護(hù)理模式，獲得良好的臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2010～2017年原陸軍總醫(yī)院普通外科低位或超低位直腸癌根治術(shù)共216例患者的臨床資料，采用制定“五精準(zhǔn)一提高”護(hù)理模式（觀察組），其中男112例，女104例，年齡34～91歲，平均（58.7±21.1）歲，腫瘤距肛緣2～6 cm。另選取2002～2009年普通外科低位或超低位直腸癌根治術(shù)后行常規(guī)護(hù)理共212例患者（對(duì)照組），其中男117例，女95例，年齡31～90歲，平均（57.9±17.3）歲，腫瘤距肛緣2～7 cm。兩組術(shù)前男女比例、年齡、腫瘤部位、術(shù)前腫瘤分期、并發(fā)病、手術(shù)式基本一致，具有可比性。所有患者及其家屬簽署知情同意書，本研究報(bào)由本院倫理委員會(huì)審查并通過。

二、護(hù)理模式

建立的“五精準(zhǔn)一提高”護(hù)理模式，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)六巡視四檢查一報(bào)告制度。六巡視即每天巡視患者6次，分別為早上班后、中午下班前、下午上班后、下午下班前、前夜班和后夜班，四檢查即查看患者尿管、腹腔引流管、靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管、心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并報(bào)告。常規(guī)護(hù)理模式是按常規(guī)護(hù)理規(guī)程及要求進(jìn)行。

1.精準(zhǔn)術(shù)后吻合口瘺并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：術(shù)后并發(fā)腸瘺是常見的術(shù)后并發(fā)癥，一旦發(fā)生會(huì)造成嚴(yán)重盆腔感染，給患者帶來痛苦，早發(fā)現(xiàn)、早處理至關(guān)重要，做到四觀察，即一觀察患者的引流管引流出液體的染色、量、性質(zhì)，二為觀察患者的引流管引流袋是否有氣體，三為觀察患者的白細(xì)胞總數(shù)是否升高，四為觀察體溫是否有升高現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)異常引流液，或伴有氣體出現(xiàn)時(shí)，提示吻合口漏的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)快速報(bào)告醫(yī)生，及早處理。

2.精準(zhǔn)術(shù)后早期粘連性腸梗阻的預(yù)防、觀察與護(hù)理：預(yù)防早期粘連性腸梗阻措施：耐心地指導(dǎo)患者進(jìn)行床上和床下活動(dòng)，制定患者術(shù)后早期活動(dòng)漸進(jìn)4步活動(dòng)法，術(shù)后第1天床上半坐位10分鐘，術(shù)后第2天床上半坐位床上活動(dòng)10分鐘，術(shù)后第3天床邊雙腿下垂坐10分鐘，術(shù)后第4天室內(nèi)床下活動(dòng)10分鐘，術(shù)后第5天病室外床下活動(dòng)10分鐘，使小腸逐漸降入盆腔，形成自然排列，預(yù)防小腸突然降入盆腔引起腸梗阻；告知患者肛門排氣后可以進(jìn)食流食，隨后逐步過渡到半流質(zhì)食物和正常飲食；強(qiáng)調(diào)少食多餐，并告知飲食注意事項(xiàng)，詢問患者的飲食愛好并進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)。

3.精準(zhǔn)術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：提高針對(duì)術(shù)后臥床患者并發(fā)病特點(diǎn)，制定精準(zhǔn)特色個(gè)體化護(hù)理對(duì)策，加強(qiáng)術(shù)后精準(zhǔn)護(hù)理對(duì)策。專人陪護(hù)并協(xié)助護(hù)士定時(shí)翻身、拍背、咳痰2次/日，霧化3次/日。嚴(yán)密觀察呼吸次數(shù)和血氧飽和度指數(shù)等。

4.精準(zhǔn)術(shù)后心腦血管并發(fā)癥的預(yù)防、觀察與護(hù)理：針對(duì)術(shù)前心臟放支架和冠脈搭橋的患者，術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀察心率和血壓變化，對(duì)腦血栓和腦出血后遺癥患者要重點(diǎn)觀察神志狀況和四肢活動(dòng)情況。做到四觀察一報(bào)告，即術(shù)后觀察患者心臟變化、腦部變化、生命體征變化和心理變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

5.精準(zhǔn)術(shù)后導(dǎo)管的維護(hù)、觀察與護(hù)理：尿管的觀察重點(diǎn)是尿量變化，拔尿管前對(duì)患者進(jìn)行夾閉膀胱功能訓(xùn)練，以訓(xùn)練膀胱功能，同時(shí)有前列腺肥大者遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療，一般需要7～10天，當(dāng)膀胱收縮功能恢復(fù)時(shí)再拔出尿管。另外，保持靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍皮膚完整，定期局部消毒更換輔料，觀察固定導(dǎo)管縫線是否松動(dòng)、有無移位、局部皮膚有無紅腫等。遇有突發(fā)寒戰(zhàn)、高燒時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排除導(dǎo)管逆行感染可能，必要時(shí)可做尖端培養(yǎng)。

6.一提高：加強(qiáng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后護(hù)理規(guī)范化的培訓(xùn)，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的培訓(xùn)和考核，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和獎(jiǎng)罰制度，不斷提高圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率采用百分率表示，統(tǒng)計(jì)資料組間結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、觀察組與對(duì)照組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組吻合口漏3例（1.4%），行臨時(shí)結(jié)腸造口，3個(gè)月后還納愈合。早期粘連性腸梗阻3例（1.4%），給予胃腸減壓、中藥等保守治療梗阻解除；肺部感染7例（3.2%）經(jīng)對(duì)癥治療痊愈；心血管事件13例（6.0%），經(jīng)對(duì)癥治療緩解；腦血管意外3例（1.4%），經(jīng)及時(shí)治療病情穩(wěn)定。無圍手術(shù)期死亡。

對(duì)照組吻合口漏9例（4.2%），行臨時(shí)結(jié)腸造口，3個(gè)月后還納愈合；早期粘連性腸梗阻9例（4.2%），給予胃腸減壓、中藥等保守治療梗阻解除；肺部感染18例（8.4%）經(jīng)抗感染對(duì)癥治療痊愈；心血管事件21例（9.9%），經(jīng)對(duì)癥治療緩解；腦血管意外7例（3.3%），經(jīng)及時(shí)治療病情穩(wěn)定。圍手術(shù)期死亡1例。

比較觀察組與對(duì)照組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組并發(fā)癥發(fā)生共29例，對(duì)照組共64例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.677，P＜0.001），見表1。

二、觀察組與對(duì)照組術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理不良事件發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后發(fā)生不良事件發(fā)生率比較明顯低于常規(guī)護(hù)理模式對(duì)照組，觀察組與對(duì)照組比較術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)不良事件發(fā)生率：尿管逆行感染、尿潴留、拔出尿管排尿障礙事件分別為7例和13例；腹腔引流管脫落、引流異常事件分別為5例和8例；靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管感染致發(fā)燒、脫落事件分別為3例和6例；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.055，P=0.044）。見表2。

討 論

直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，并已占全身惡性腫瘤第三位，目前手術(shù)是唯一治療直腸癌的有效方法［3］。不管是采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)還是開腹手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥如吻合口瘺、早期粘連性腸梗阻、肺部感染、心腦血管并發(fā)癥等最為常見，甚至有些嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)威脅患者生命。目前，有些并發(fā)癥由于臨床護(hù)理缺乏術(shù)后有效預(yù)防措施和認(rèn)真觀察，導(dǎo)致發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的快速康復(fù)［4］。術(shù)后如何預(yù)防、觀察和降低直腸癌術(shù)后并發(fā)癥是急需解決的問題，為此我們采取積極預(yù)防和觀察術(shù)后病發(fā)癥的措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。本研究采用五精準(zhǔn)一提高的護(hù)理模式，就是針對(duì)術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防、觀察，早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告給醫(yī)生、早期進(jìn)行處理、促進(jìn)患者早日康復(fù)。

術(shù)后吻合口瘺是直腸癌根治術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，如何及早發(fā)現(xiàn)、及早處理至關(guān)重要。本觀察組有3例吻合口瘺患者，均在術(shù)后4～6天由責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)引流管液體變渾濁、糞便樣液體引出、引流量逐漸增多、同時(shí)引流袋里面有氣體，及時(shí)報(bào)告給經(jīng)治醫(yī)生［5-6］。經(jīng)檢查，患者白細(xì)胞總數(shù)升高、中性粒細(xì)胞高達(dá)90%以上，體溫同時(shí)升高38.5度，綜合分析確定吻合口瘺，緊急進(jìn)行預(yù)防性結(jié)腸造口手術(shù)，避免了發(fā)生嚴(yán)重腹腔感染所帶來的后果。精準(zhǔn)的術(shù)后吻合口瘺并發(fā)癥的觀察與護(hù)理措施使術(shù)后吻合口瘺由原來的4.2%下降至1.4%，減輕了患者的痛苦和過多醫(yī)療費(fèi)用的支出。

術(shù)后早期小腸粘連性腸梗阻并發(fā)癥較為常見，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、處理不及時(shí)也會(huì)導(dǎo)致不良后果。本對(duì)照組曾有1例36歲患者術(shù)后第3天下床活動(dòng)，大約走了近200米，結(jié)果回到床上后出現(xiàn)腹脹、腹痛，6小時(shí)后腹脹腹痛加重，緊急行立位腹部平片檢查提示小腸梗阻，立即報(bào)告醫(yī)生給予中藥治療后梗阻解除。為此我們制定了術(shù)后早期活動(dòng)漸進(jìn)4步活動(dòng)法［7］，及肛門排氣后進(jìn)食注意事項(xiàng)［8-9］。這些措施能有效預(yù)防術(shù)后早期粘連性腸梗阻的發(fā)生，給患者減輕了痛苦。

術(shù)后肺部感染常發(fā)生在年齡大、體質(zhì)較弱的患者，一旦發(fā)生處理不及時(shí)將導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，在對(duì)照組中曾有1例發(fā)生這樣的情況。當(dāng)時(shí)護(hù)士臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足、觀察不夠細(xì)致，夜間患者突發(fā)血氧飽和度低于70%，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，導(dǎo)致患者送進(jìn)ICU再次氣管內(nèi)插管、呼吸機(jī)維持呼吸功能，雖經(jīng)搶救最后痊愈，但延長了患者住院時(shí)間，增加了經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。觀察組的精準(zhǔn)肺部護(hù)理已形成規(guī)范化、制度化，使術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥由原來的8.4%下降至3.2%，顯示出強(qiáng)化精準(zhǔn)術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理的優(yōu)越性。

臨床在處理術(shù)后并發(fā)心腦血管事件時(shí)極為棘手，通常發(fā)生在術(shù)前伴有高血壓、心臟病、心臟放支架、冠脈搭橋、腦血栓和腦出血后遺癥的患者中，盡管術(shù)前積極治療并加以糾正，但麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，其術(shù)后心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率仍不可小視，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。我們對(duì)心腦血管患者采取精準(zhǔn)的術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、觀察與護(hù)理措施，兩組比較提示觀察組心血管事件并發(fā)癥發(fā)生率由原來的9.9%下降至6.0%。腦血管意外由原來的3.3%下降至1.4%。說明強(qiáng)化精準(zhǔn)地術(shù)后護(hù)理使心腦血管并發(fā)癥都得到顯著降低，具有臨床護(hù)理意義。

表1 觀察組與對(duì)照組術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）

表2 觀察組與對(duì)照組術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)不良事件發(fā)生率比較（例，%）

術(shù)后精準(zhǔn)的導(dǎo)管觀察與護(hù)理，使術(shù)后不良事件發(fā)生也顯著減少，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)后在第一時(shí)間報(bào)告給醫(yī)生，避免了并發(fā)癥進(jìn)一步發(fā)展。排尿功能障礙可能與術(shù)前存在前列腺肥大和前切除低位吻合術(shù)中損傷部分盆自主神經(jīng)等有關(guān)。對(duì)照組有3例再次留置尿管，給予觀察患者尿液的性狀和量，保持其導(dǎo)尿管的通暢度，定時(shí)夾閉打開尿管夾子，以訓(xùn)練膀胱功能。同時(shí)有前列腺肥大者遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療，一般需要7～10天，當(dāng)排練膀胱收縮功能恢復(fù)時(shí)再拔出尿管。靜脈導(dǎo)管的維護(hù)、觀察與護(hù)理非常重要，除了防止液體走空外，更重要是預(yù)防導(dǎo)管逆行感染，如觀察組有1例患者術(shù)后12天突發(fā)寒戰(zhàn)伴高燒39度以上且持續(xù)18小時(shí)不降，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告給經(jīng)治醫(yī)生，經(jīng)認(rèn)真全面檢查后排除吻合口瘺、腹腔感染和肺部感染，考慮鎖骨下靜脈導(dǎo)管逆行感染，果斷決定拔出靜脈導(dǎo)管后，患者高燒逐漸消退，3天后體溫降至正常，患者順利康復(fù)。

臨床實(shí)踐證明我們建立的“五精準(zhǔn)一提高”護(hù)理模式，針對(duì)性強(qiáng)、措施可行、預(yù)防和觀察有效、加速患者術(shù)后康復(fù)、縮短患者住院時(shí)間，在腹腔鏡低位或超低位直腸癌圍術(shù)期的臨床應(yīng)用具有良好的臨床護(hù)理效果，值得臨床推廣。