右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于腹腔鏡膽囊手術(shù)后PCIA臨床觀察

佟春廷　李青　殷志春

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)右美托咪定用于腹腔鏡膽囊手術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCIA）的臨床效果。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2016年1月-2018年6月80例擇期在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊手術(shù)患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為A、B兩組，每組40例。A組鎮(zhèn)痛用藥為：布托啡諾10 mg+格拉司瓊3 mg；B組鎮(zhèn)痛用藥在A組的基礎(chǔ)上加右美托咪定200 ?g?；颊咝g(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分被觀察和記錄；記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況和鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)，鎮(zhèn)痛結(jié)束后評(píng)價(jià)患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度。結(jié)果：比較兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜期間VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)：A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。惡心、嘔吐和眩暈發(fā)生率B組明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。48 h鎮(zhèn)痛期間兩組患者均未使用其他鎮(zhèn)痛藥物；B組總體滿意度明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪啶用于腹腔鏡膽囊手術(shù)患者術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛，臨床鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，降低單獨(dú)使用布托啡諾PCIA鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)的發(fā)生率，布托啡諾使用量減小，患者的滿意度得到明顯提高。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定； 布托啡諾； 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛； 膽囊手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）24-00-03

The Clinic Effect of Dexmedetomidine Combined with Butorphanol on PCIA after Laparoscopic Gallbladder Surgery/TONG Chunting，LI Qing，YIN Zhichun.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（24）：-15

【Abstract】 Objective：To evaluation the clinical effect of Dexmedetomidine for PCIA after laparoscopic cholecystectomy.Method：80 patients undergoing laparoscopic gallbladder surgery under general anesthesia from January 2016 to December 2017 in the authors hospital were randomly divided into group A and group B according to the random number table method（40 in each），ASA Grade Ⅰ-Ⅱ Grade.The patients in the group A received Butorphanol 10 mg+Granisetron 3 mg；in the group B received Butorphanol 10 mg+Granisetron 3 mg+Dexmedetomidine 200 ?g.Result：The VAS scores and Ramsay sedation scores were compared between two groups at each time point，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The number of analgesic pump presses in both groups during the 48 h analgesia：the total number of presses in group B was significantly less than group A，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of nausea，vomiting and dizziness was significantly lower in group B than in group A（P<0.05）.No analgesia was needed for the two groups of patients during analgesia for 48 hours.The overall satisfaction of group B on postoperative analgesia was significantly higher than that of group A（P<0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of Dexmedetomidine combined with Butorphanol in patients undergoing laparoscopic gallbladder surgery with self-controlled intravenous analgesia is clear.The incidence of adverse reactions of butorphanol alone can be reduced，the use of butorphanol is reduced， and patient satisfaction is significantly improved，

【Key words】 Dexmedetomidine； Butorphanol； Patient-controled intravenous analgesia； Gallbladder surgery

First-authors address：The Peoples Hospital of Jinhu，Jinhu 211600，China

術(shù)后疼痛刺激對(duì)機(jī)體多系統(tǒng)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，處于緊張狀態(tài)，影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能、凝血功能、胃腸功能等延緩患者術(shù)后康復(fù)，而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能控制患者的應(yīng)急反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)[1-3]。本文通過(guò)對(duì)比研究腹腔鏡膽囊手術(shù)后48 h內(nèi)單用布托啡諾與右美托米啶聯(lián)合布托啡諾的臨床鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥能減少單獨(dú)使用布托啡諾的不良反應(yīng)，同時(shí)患者對(duì)鎮(zhèn)痛的總體滿意度提高[4-5]，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年12月80例擇期在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊手術(shù)患者，其中，男47例，女33例，年齡28～73歲，體重51～83 kg，身高156～178 cm，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，所有患者均使用PCA鎮(zhèn)痛裝置行術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)前進(jìn)行培訓(xùn)，使患者對(duì)VAS疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分能有所認(rèn)識(shí)。無(wú)嚴(yán)重心肺肝腎功能及電解質(zhì)異常，對(duì)于長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥等藥物依賴的患者及心動(dòng)過(guò)緩、服用B1受體阻滯劑的患者不列入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A、B兩組。A組：布托啡諾組，B組：布托啡諾+右美托咪啶組，每組40例，兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后鎮(zhèn)痛期間兩組患者生命體征均平穩(wěn)，血氧飽和度均維持在95%以上。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電和脈搏氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：順序靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，芬太尼4 ?g/kg，異丙酚

1.5 mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，異丙酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3 ?g/（kg·min），阿曲庫(kù)銨0.5 mg/（kg·h）持續(xù)泵注進(jìn)行麻醉維持。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)靜方法 于手術(shù)結(jié)束前縫皮時(shí)停用異丙酚和瑞芬太尼，A組緩慢靜脈注射負(fù)荷劑量布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，1 mg/ml）1 mg+格拉司瓊3 mg，B組同時(shí)緩慢靜脈泵入（10 min）右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，1 mg/ml）

0.5 μg/kg。手術(shù)結(jié)束后連接PCIA泵，A組采用布托啡諾

10 mg+格拉司瓊3 mg，B組在A組的基礎(chǔ)上加入右美托咪啶200 ?g，均加入100 ml生理鹽水進(jìn)行稀釋，以2 ml/h輸注速率為背景輸注速率，患者每次按壓輸注劑量為0.5 ml，間隔輸注時(shí)間為15 min[1-3]。

1.3 觀察指標(biāo)

持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度。觀察并記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h患者的VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分、追加鎮(zhèn)痛藥例數(shù)；術(shù)后48 h按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)，評(píng)價(jià)患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度；記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)[1-2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS和Ramsy評(píng)分比較

術(shù)后48 h內(nèi)，兩組患者均取得較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后2、6、12、24、48 h兩組的VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

不良反應(yīng)中，A組眩暈和惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者均未發(fā)生呼吸抑制、皮膚瘙癢、過(guò)度鎮(zhèn)靜等并發(fā)癥；B組發(fā)生2例心動(dòng)過(guò)緩，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較

A組48 h總體滿意度為70.0%、B組48 h總體滿意度為90.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組48 h PCA泵按壓次數(shù)為（13.6±1.8）次，B組為（5.8±2.1）次，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

術(shù)后24～48 h是手術(shù)創(chuàng)傷引起急性疼痛的主要時(shí)間點(diǎn)，在急性疼痛期疼痛往往較為劇烈，一般患者難以忍受，影響患者術(shù)后康復(fù)，因此術(shù)后的鎮(zhèn)痛措施對(duì)術(shù)后患者又尤為主要[3-5]。腹腔鏡雖屬于微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后疼痛也是不可避免的，其疼痛同氣腹建立時(shí)間的長(zhǎng)短、注入氣體CO2的濕度、術(shù)中手術(shù)操作，術(shù)后引流和腹腔內(nèi)CO2氣體殘留量有關(guān)[6-8]。在過(guò)去，主要間斷使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，副作用明細(xì)，且鎮(zhèn)痛作用是階段性的[9-11]。隨著新型的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式的出現(xiàn)，連續(xù)的、安全有效的鎮(zhèn)痛方法廣泛應(yīng)用于臨床[12-13]?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCIA）技術(shù)在患者感覺(jué)疼痛加重時(shí)只需按動(dòng)鎮(zhèn)痛泵按鈕，小劑量低濃度的藥物在微電腦的控制下均勻地輸入體內(nèi)，避免血藥濃度的波動(dòng)，減少了副作用的發(fā)生[14-15]。

布托啡諾是一種合成的阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，主要通過(guò)作用阿片k受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而對(duì)阿片u受體的作用甚微[9]。布托啡諾主要在肝臟代謝，代謝物為羥基布托啡諾，大部分隨膽汁排出，部分從尿中排出。臨床上廣泛應(yīng)用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。臨床觀察發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用布托啡諾對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行PCIA時(shí)，常常會(huì)產(chǎn)生眩暈、嗜睡、譫妄、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，右美托米啶是一能夠激動(dòng)ɑ2腎上腺素受體的藥物，其優(yōu)點(diǎn)是具有選擇性高、藥理作用起效快、作用時(shí)間短[9]，在發(fā)揮鎮(zhèn)靜的同時(shí)兼有鎮(zhèn)痛作用，并且無(wú)呼吸抑制作用，臨床試驗(yàn)證實(shí)使用右美托米啶不僅能維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，而且隨時(shí)能夠被喚醒[1，17]。臨床實(shí)驗(yàn)也證實(shí)聯(lián)合使用右美托米啶和阿片類鎮(zhèn)痛藥物行術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩種之間有協(xié)同作用，能增加阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低阿片類藥物引起的惡心嘔吐等并發(fā)癥，避免患者術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)和譫妄[1，15，17]。本文觀察發(fā)現(xiàn)，單用布托啡諾和布托啡諾聯(lián)合右美托米啶在48 h內(nèi)的各個(gè)觀察點(diǎn)都取得了良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，在48 h內(nèi)B組鎮(zhèn)痛泵總按壓（5.8±2.1）次/人，明顯少于A組（13.6±1.8）次/人，即A組布托啡諾消耗量明顯多于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng)。右美托米啶通過(guò)減輕鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛引起的不愉快感而提高患者的總體滿意度[1，16-20]。

綜上所述，右美托米啶和布托啡諾兩者聯(lián)合用于術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，惡心嘔吐、眩暈、嗜睡等布托啡諾引起的不良反應(yīng)明顯降低，患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的滿意度明顯提高，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]董玉明.右美托米啶復(fù)合布托啡諾用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后PCIA效果觀察[D].青島：青島大學(xué)，2017.

[2]徐磊.右美托米啶在ICU 鎮(zhèn)靜治療中的應(yīng)用與安全性評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究，2017，1（8）：62.

[3]趙欣，于布為.疼痛機(jī)制研究進(jìn)展[J].上海醫(yī)學(xué)，2007，30（6）：462-465.

[4]李春燕，趙燁鈞，肖旺頻.右美托咪啶對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)及循環(huán)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20（3）：309-310.

[5]Unlugenc H，Gunduz M，Guler T，et al.The effect of pre-anaesthetic administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain in patients receiving patient-controlled morphine[J].Eur J Anaesthesiol，2005，22（5）：386-391.

[6]姚菊，黃賽賽.右美托咪啶復(fù)合布托啡諾在術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（18）：131-135.

[7]陳凡，張漢業(yè)，胡敏鋒，等.觀察右美托咪啶在ICU鎮(zhèn)靜治療的效果及安全性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)，2017，7（5）：105-107.

[8]杜凱磊.觀察右美托咪啶在ICU鎮(zhèn)靜治療中的效果及安全性[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2015，2（18）：3780-3791.

[9]劉遂庫(kù)，史海賢，門利玲，等.右美托咪定與阿片類藥物配伍穩(wěn)定性的初步考察[J].中國(guó)藥師，2015，18（6）：1063-1064.

[10]楊凱，劉寶利，佟保鋒，等.布托菲諾預(yù)防舒芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的臨床探討[J].中外醫(yī)療，2016，36（6）：36-38.

[11]Untcman E，Karanikolas M，F(xiàn)ilos K S.Transnasal butorphanol for the treatment of opioiddnduced pruritus unresponsive to the treatment of opioiddnduced pruritus unresponsive tO antihistamines[J].J Pain Symptom Manage，1996，12（4）：255-260.

[12]張洋，潘道波.鹽酸右美托咪定的藥理作用及其在全身麻醉中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（3）：535-537.

[13]高建瓴，楊建平，金曉紅，等.右美托咪定輔助全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜及全身麻醉藥物的節(jié)儉作用[J].上海醫(yī)學(xué)，2010，18（6）：525-527.

[14]Sibille K T，Kindler L L，Glover T L，et a1.Individual differences inmorphine and butorphanol analgesia：a laboratory pain study[J].Pain Med，201l，12（7）：1076-1085.

[15]余守章，許學(xué)兵，李慧玲，等.右旋美托瞇啶的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及其對(duì)國(guó)人頸內(nèi)動(dòng)脈血流量的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（6）：729，732.

[16]黃宇光，黃文起， 李剛，等.酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛專家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（10）：1028-1029.

[17]于顏峰，劉文陽(yáng)，賈勇華.不同劑量右美托咪定復(fù)合布托啡諾在術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的效果比較[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（21）：29-32.

[18]Jaakola M L，Salonen M，Lehtinen R，et al.The analgesic action of dexmedetomidine a novel alpha2-adrenoceptor agoniet in healthy volunteers[J].Pain，1991，46：281-285.

[19]徐知菲，唐在榮，姚娟，等.小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼PCIA對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，（30）：52-54.

[20]陳秋紅，張學(xué)康，王文祥，等. 不同劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼和布托啡諾在腹腔鏡胃腸腫瘤切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，55（15）：2387-2390.

（收稿日期：2018-07-26）