鈣化征在CT診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)中的價值

黃玉娃，朱新進，靳倉正，陳曉楓，陳麗賢，李康倩，蔡凱麗

1廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 湛江 524000；2佛山市第二人民醫(yī)院影像中心，廣東 佛山 528000；3佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528000

甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的表現(xiàn)和特征是鑒別良惡性結(jié)節(jié)的關(guān)鍵因素[1-3]，以往研究中超聲因具備高頻探頭對淺表器官有高分辨率，尤其是甲狀腺，還有操作便捷、無輻射、無創(chuàng)傷、價格便宜等優(yōu)勢，在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中最常用，其對微鈣化有較高敏感性[4]。但由于超聲波探查粗大鈣化或厚壁環(huán)狀鈣化時其后方形成顯著聲衰減及超聲探查依賴操作者的技術(shù)水平，很大程度上影響了其診斷價值。與超聲相比，CT在甲狀腺疾病中的應(yīng)用較少，鈣化分型也多參照超聲分型，以往研究甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化特點的CT層厚多采用3～5 mm，小于2 mm的微小鈣化較容易漏診，同時鎖骨偽影、CT軟組織分辨率低也會影響觀察，另外目前CT上判定鈣化缺少統(tǒng)一標準及方式，判斷分型不免有所誤差。通過比較增強前后鈣化內(nèi)部及周圍軟組織的強化程度，以及鈣化周圍偽影的情況，多種CT征象聯(lián)合可提高甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性預(yù)測價值[5]。甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床重要性在于必須排除甲狀腺癌，為避免過度手術(shù)治療，減少患者病痛，術(shù)前準確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性至關(guān)重要。然而，鈣化的臨床意義，包括臨床相關(guān)性和對生存期的影響[6]，本文將分析在CT檢查下鈣化征對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性及其鑒別診斷的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集佛山市第二人民醫(yī)院及外院甲狀腺結(jié)節(jié)患者經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)鈣化者并經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實的患者，共259例，年齡16～84歲（54.73±12.43歲），男性66例，女性193例。納入標準：（1）CT檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)，并經(jīng)手術(shù)病理明確病變組織類型；（2）患者自愿接受CT檢查；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）妊娠期及哺乳期女性；（2）合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）急性炎癥者；（4）嚴重心肝腎功能不全者。臨床均以頸部觸及腫塊就診。

1.2 檢查方法

采用GE Lightspeed 16層螺旋CT檢查，患者取仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍為舌骨上緣至主動脈弓，掃描參數(shù)：120 kV，180 mA，層厚及層距均為5 mm，螺距 1.375。掃描后將原始數(shù)據(jù)層厚切薄至 1.25 mm后傳輸?shù)紸DW 2.0 工作站行圖像后處理及CT閱片。

1.3 CT影像分析

將平掃圖像中甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)CT值≥100 Hu的高密度影確定為鈣化灶，鈣化灶類型：（1）微小鈣化即直徑≤2 mm的點狀、細顆粒狀、針尖狀及砂粒狀鈣化灶；粗大鈣化為直徑＞2 mm的點片樣、弧形及不規(guī)則狀的鈣化灶；混合鈣化為微小鈣化和粗大鈣化同時存在；（2）鈣化灶數(shù)目：單發(fā)為1個，多發(fā)為＞1個；（3）結(jié)節(jié)狀鈣化：＞2 mm，，呈結(jié)節(jié)、斑片狀；蛋殼狀鈣化：邊緣曲線長度總和＜1/2；環(huán)狀鈣化：曲線長度總和≥2/3；（4）對于出現(xiàn)鈣化的結(jié)節(jié)以病灶中心為圓心，鈣化位于1/2半徑內(nèi)的定義為在中央，位于1/2以外的為在邊緣，兩種情況均出現(xiàn)的為混合型；（5）根據(jù)鈣化結(jié)節(jié)邊緣光滑或毛糙分光滑組和毛糙組。由2位經(jīng)驗豐富的影像科主治醫(yī)師或以上醫(yī)師依據(jù)上述標準對平掃薄層重建圖像采用雙盲法獨立分析甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的類型、數(shù)目等，并取得一致意見，如意見不一致有其他醫(yī)師介入并協(xié)商獲得最后結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺組織的病理學(xué)分型

259例患者277個結(jié)節(jié)鈣化中良性結(jié)節(jié)205個：濾泡型腺瘤11個，嗜酸性腺瘤1個，肉芽腫性甲狀腺炎1個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫192個；惡性結(jié)節(jié)72個：乳頭狀癌69個，其中濾泡亞型乳頭狀癌1個；濾泡癌3個，其中有2個伴有淋巴細胞性甲狀腺炎。良性結(jié)節(jié)中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最常見，約占93.7%，惡性結(jié)節(jié)中以乳頭狀癌最為常見，約占95.8%。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化與年齡、性別的關(guān)系

良性鈣化結(jié)節(jié)年齡56.57±11.43歲，惡性鈣化結(jié)節(jié)年齡49.10±13.39歲（t=4.452，P＜0.001）；惡性鈣化結(jié)節(jié)偏向年輕化；良惡性鈣化結(jié)節(jié)的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.346，P＞0.05）。

2.3 各種類型結(jié)節(jié)的鈣化情況比較

邊緣毛糙、鈣化大小在良惡性結(jié)節(jié)中有顯著差異（χ2=13.669～13.950，P＜0.001）。良惡性鈣化結(jié)節(jié)的位置、數(shù)量、形狀及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1，圖1～3）。

表1 良惡性結(jié)節(jié)鈣化征的比較

圖1 甲狀腺濾泡癌，結(jié)節(jié)邊緣蛋殼狀鈣化

圖2 甲狀腺乳頭狀癌，混合鈣化，邊緣毛糙

圖3 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)邊緣粗大鈣化

3 討論

可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)約占人口的4%～7%，與年齡、性別、輻射暴露史、家族史等因素有關(guān)，在女性、老年人中更常見，但只有8%～16%的甲狀腺結(jié)節(jié)隱匿著甲狀腺癌[7-8]。目前諸多研究表明鈣化對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有一定診斷價值，甲狀腺微鈣化與甲狀腺癌，尤其是微乳頭狀癌密切相關(guān)[9-12]，最近有學(xué)者提出粗大鈣化也不能排除惡性的可能，并且進行了一系列的研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)伴孤立性粗大鈣化具有低到中等度惡性風險，不應(yīng)簡單視為良性結(jié)節(jié)[13]。研究報道，粗大鈣化與惡性有關(guān)，主要見于甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌[14-15]。Arpaci[16]等發(fā)現(xiàn)在細胞學(xué)上，有粗大鈣化的結(jié)節(jié)的惡性和可疑惡性率高于無大鈣化的結(jié)節(jié)，蛋殼狀鈣化結(jié)節(jié)的惡性可疑率較高。本研究中，濾泡癌3例，均呈蛋殼、弧形鈣化，與Kobayashi等[15]研究的濾泡癌鈣化特點相符。甲狀腺良性結(jié)節(jié)中微鈣化的發(fā)生可能是由FNA或經(jīng)皮乙醇注射或射頻消融導(dǎo)致的，而在甲狀腺乳頭狀癌中，因為腫瘤乳頭血管柄基底板增厚導(dǎo)致血栓形成，隨后腫瘤細胞壞死，最終鈣化[17]。粗大鈣化可由2種病理過程所致：一方面，濾泡變性會導(dǎo)致因梗死、出血、隨后的纖維化而形成的囊性改變，最終形成鈣化，從組織病理學(xué)的角度來看，鈣化是瘢痕形成的最后階段；另一方面，惡性細胞液化性壞死可導(dǎo)致較大的囊性區(qū)域，并最終導(dǎo)致鈣化[17]。本研究結(jié)果顯示微小鈣化在良惡性結(jié)節(jié)中分別占17.1%（35/205）和27.8%（20/72），大鈣化在良惡性結(jié)節(jié)中分別占65.4%（134/205）和40.3%（29/72），混合型鈣化在良惡性結(jié)節(jié)中分別占61.0%（36/59）和39.0%（23/59），3組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），這與戴中強[18]、朱玲英[19]、劉偉等[20]的研究結(jié)果甲狀腺癌鈣化多為粗大鈣化不相符，本研究認為差異可能由甲狀腺癌病理類型所致，本組病例中以乳頭狀癌占多數(shù)。另外本組病例中惡性鈣化結(jié)節(jié)邊緣多毛糙，原因可能為本組病例中惡性結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)，而以乳頭狀癌占比最多，乳頭狀癌最常見的鈣化類型即微鈣化，病理結(jié)構(gòu)上的砂粒體，砂粒體是一種直徑約為50～70 μm的同心網(wǎng)分層狀的磷酸鈣結(jié)構(gòu)，切面呈洋蔥樣，由于常為多枚細顆粒樣分布，狀如散砂，故稱砂粒體。砂粒體在CT上表現(xiàn)為針尖樣、砂粒大小的高密度影，邊緣毛糙，不像粗大鈣化那樣邊緣光滑清晰可見。鈣化結(jié)節(jié)邊緣毛糙還有一個原因可能與鈣化灶周圍仍有軟組織結(jié)構(gòu)，周圍軟組織呈浸潤性生長。邊緣毛糙、細顆粒微鈣化對惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感度分別為30.56%、59.72%，特異度分別為88.29%、65.36%，準確度分別為73.29%、63.90%，陽性預(yù)測值分別為47.83%、37.72%，陰性預(yù)測值分別為78.35%、82.21%。駱洪浩等[21]認為鈣化數(shù)量越多，惡性可能越大，部分學(xué)者研究報道惡性結(jié)節(jié)鈣化多位于結(jié)節(jié)內(nèi)部[10，22]，在本組研究中鈣化位置、數(shù)量在良惡性結(jié)節(jié)中無顯著差異，分析影響因素可能為收集病例數(shù)量及某些主觀原因。本組277個鈣化結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)205個占74%，惡性結(jié)節(jié)72個，似乎鈣化結(jié)節(jié)中良性病變更多見，由于本研究未納入CT上未發(fā)現(xiàn)鈣化的結(jié)節(jié)，并未能證明良性結(jié)節(jié)鈣化率比惡性結(jié)節(jié)鈣化率高，這可能與CT對微小鈣化的檢出率及敏感性有關(guān)，可能一些病例存在微小鈣化由于太小而導(dǎo)致CT漏診，正如Li等[23]研究的發(fā)現(xiàn)一樣，超聲檢測到的鈣化的發(fā)生率高于CT所檢測的鈣化的發(fā)生率，此外，超聲在惡性腫瘤中發(fā)現(xiàn)更多的鈣化，而CT在良性腫瘤中發(fā)現(xiàn)更多的鈣化。本組病例良性組與惡性組的平均年齡：56.57歲（n=205）與49.1歲（n=72），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），與以往報道[3，11，24]惡性組鈣化年齡45～47歲有所差別，但都是惡性結(jié)節(jié)患者的年齡小于良性結(jié)節(jié)患者。惡性鈣化結(jié)節(jié)平均年齡與Liu等[25]研究的平均年齡49.12歲相符。本研究并未發(fā)現(xiàn)男性和女性鈣化結(jié)節(jié)的癌癥風險有顯著性差異，與以往研究一致。

本研究有一定的局限性，因為回顧性研究存在著不可避免的選擇性偏倚。首先，回顧性設(shè)計無法對所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行評估，未納入沒有鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)，無法統(tǒng)計甲狀腺結(jié)節(jié)中各種鈣化類型的發(fā)生率。其次鈣化結(jié)節(jié)類型分型目前沒有統(tǒng)一的標準，難免存在一些主觀原因。

綜上所述，術(shù)前CT上發(fā)現(xiàn)的甲狀腺鈣化并不少見，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鈣化多是粗大鈣化，惡性結(jié)節(jié)鈣化多為微小鈣化，邊緣多毛糙，當CT檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺邊緣毛糙的微鈣化時，年齡越小提示惡性風險越高，建議臨床醫(yī)生進一步FNA檢查或者手術(shù)切除。