肝血管瘤介入治療的幾點(diǎn)分歧

虞曉龍，李建柯，石紅建

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院1超聲科；2介入科，江蘇 常州 213017

肝血管瘤目前多認(rèn)為是一種先天性疾病[1]。歐陽(yáng)墉等研究表明，肝血管瘤是胚胎期卵黃囊靜脈生長(zhǎng)發(fā)育障礙所形成的團(tuán)塊狀靜脈畸形，鏡下可見(jiàn)瘤體腔壁未見(jiàn)Kupffer細(xì)胞、正常肝細(xì)胞及血管膽管成分，更無(wú)異形瘤細(xì)胞和瘤周纖維性包膜[2]。國(guó)際血管瘤和脈管畸形研究學(xué)會(huì)（ISSVA）于2014年通過(guò)了ISSVA新分類(lèi)，將脈管異常分為腫瘤和畸形2大類(lèi)，根據(jù)ISSVA新分類(lèi)肝血管瘤是一種脈管畸形[3]。

隨著預(yù)防醫(yī)學(xué)理念的推廣，肝血管瘤對(duì)患者身心健康和生命安全的潛在威脅已經(jīng)得到臨床越來(lái)越多的重視。目前臨床在治療肝血管瘤中迫切需要解決的問(wèn)題有以下兩點(diǎn)：一是如何安全、有效、便捷地治療；二是如何致力于提高患者的生存質(zhì)量。既往對(duì)部分彌漫性的肝血管瘤患者多行肝移植治療[4]。而對(duì)單發(fā)肝巨大血管瘤多以手術(shù)切除治療為主。無(wú)論肝移植治療或手術(shù)切除治療均存在創(chuàng)傷大，出血多、風(fēng)險(xiǎn)高的缺點(diǎn)[5]。隨者醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)與心理學(xué)、社會(huì)科學(xué)的交叉融合發(fā)展，人類(lèi)健康觀念正發(fā)生著巨大的改變。健康不僅是沒(méi)有疾病和病痛，而且還包括社會(huì)活動(dòng)、生理和精神心理的完好狀態(tài)。這種健康新觀念也促進(jìn)者醫(yī)學(xué)治療從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。近年來(lái)以微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、高效、安全及并發(fā)癥率低的肝血管瘤介入治療方法滿足了當(dāng)下新醫(yī)學(xué)模式的要求，受到臨床的重視。然而肝血管瘤的介入治療目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在以下幾點(diǎn)分歧：

1 介入治療適應(yīng)癥的爭(zhēng)議

自然進(jìn)程中的肝血管瘤發(fā)生自發(fā)破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率極低，綜合權(quán)衡手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與自發(fā)破裂的風(fēng)險(xiǎn)，不提倡實(shí)施預(yù)防性的切除[6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)肝血管瘤介入治療適應(yīng)證有諸多爭(zhēng)議[7]，如巨大血管瘤的界限定義，肝血管瘤臨床癥狀缺乏特異性，以心理因素為治療指征的尺度把握等。針對(duì)肝血管瘤介入治療的適應(yīng)癥，筆者總結(jié)既往相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)，歸納如下：①瘤體最大徑≥5 cm，有明確周?chē)M織和器官壓迫癥狀或瘤體直徑≥10 cm，無(wú)論是否出現(xiàn)臨床癥狀[8]；②Kasabach-Merritt綜合征[9]；③肝外帶蒂生長(zhǎng)大血管瘤[10]；④青年女性或服用雌激素的肝血管瘤患者[7]；⑤瘤體進(jìn)行性增大有自發(fā)破裂可能的肝血管瘤[11]；⑥患者心理壓力大，強(qiáng)烈要求治療。

2 介入治療手術(shù)方式的爭(zhēng)議

目前肝血管瘤的介入治療方法主要有肝動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺硬化治療、微波固化術(shù)、射頻治療等。但在以上幾種不同介入手術(shù)方式的選擇上，不同地區(qū)、不同醫(yī)院的專(zhuān)家有不同的見(jiàn)解。肝血管瘤瘤體血供主要來(lái)自肝動(dòng)脈[2]，是超選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤的解剖基礎(chǔ)。筆者總結(jié)歸納了近年來(lái)8篇病例量較大的超選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤文獻(xiàn)報(bào)道，分析應(yīng)用平陽(yáng)霉素碘化油乳劑栓塞治療肝血管瘤的有效性（表1），參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)通用標(biāo)準(zhǔn)[12]，總計(jì)402例患者納入統(tǒng)計(jì)研究，研究發(fā)現(xiàn)超選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤有效率為76.7%～100%，平均有效率92.7%。占大錢(qián)等[9]分析多篇文獻(xiàn)共151例肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤病例進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示74.1%的患者體積縮小，76.4%的患者癥狀改善，與筆者統(tǒng)計(jì)結(jié)果吻合。但歐陽(yáng)墉等[2]最新研究指出少數(shù)顯著低流量的肝血管瘤，門(mén)靜脈可以成為其主要供血血管，這或許是造成肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝血管瘤療效差異的原因之一。

表1 應(yīng)用平陽(yáng)霉素碘化油乳劑超選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤的療效分析

經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)注射治療肝血管瘤具有創(chuàng)傷小、療效好、痛苦輕、恢復(fù)快、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)。祖茂衡等應(yīng)用經(jīng)皮穿刺平陽(yáng)霉素硬化治療60例肝血管瘤患者，有效率達(dá)100%，認(rèn)為經(jīng)皮穿刺硬化治療將成為肝血管瘤治療的首選方法[21]。對(duì)于一些巨大肝血管瘤，在臨床工作中我們采用肝動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)合經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射術(shù)（雙重介入治療）效果良好。這與既往報(bào)道一致，如丁匯清等[22]報(bào)道肝動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)合經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射術(shù)治療巨大肝血管瘤是有益的，原因在于：（1）部分肝血管瘤可能合并動(dòng)靜脈瘺，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療療效未必理想，且有損傷正常肝組織的可能；（2）經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射術(shù)可作為補(bǔ)充治療手段應(yīng)用于肝動(dòng)脈栓塞術(shù)療效不理想時(shí)，如某些少血供的巨大血管瘤。其缺點(diǎn)是根據(jù)瘤體形態(tài)或位置可能需多點(diǎn)、多面、多次穿刺，存在著注射藥物分布不均勻，治療不徹底的情況。

微波治療肝血管瘤起效快，療效顯著，鏡下可見(jiàn)細(xì)胞核固縮、胞膜破壞，達(dá)到完全滅活。但其并發(fā)癥也較多，輕者有皮膚灼傷、膽心反射、膽管損傷等，嚴(yán)重者有腹腔出血、急性溶血性腎衰等。筆者檢索近年文獻(xiàn)應(yīng)用微波治療肝血管瘤報(bào)道較少。

一項(xiàng)射頻消融術(shù)與腹腔鏡切除術(shù)治療巨大肝血管瘤的前瞻性對(duì)照研究顯示對(duì)于直徑在5～10 cm的病灶，射頻消融組的治療時(shí)間和失血量都明顯低于腹腔鏡切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于10 cm以上的病灶腹腔鏡切除技術(shù)仍不夠成熟，不僅出血多、而且多無(wú)法完全切除瘤體，轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高，而2次或多次射頻消融治療可達(dá)到病灶完全毀損[23]，可見(jiàn)射頻消融相對(duì)于腹腔鏡切除術(shù)治療巨大肝血管瘤存在優(yōu)勢(shì)。肝血管瘤的治療應(yīng)提倡多學(xué)科協(xié)作模式[24]。孫文兵等[25]將腹腔鏡下肝血管瘤切除和射頻消融技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用，成功完成腹腔鏡下射頻消融輔助瘤體內(nèi)切除巨大肝血管瘤術(shù)。該手術(shù)方法不僅降低了手術(shù)難度，也減少了消融相關(guān)并發(fā)癥，此為一創(chuàng)新術(shù)式，既往未見(jiàn)類(lèi)似報(bào)道。

3 過(guò)度治療

過(guò)度治療是由于多種原因引起的超過(guò)疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或過(guò)程。隨著影像學(xué)的快速發(fā)展，無(wú)癥狀肝血管瘤的診出率越來(lái)越高，介入治療在肝血管瘤的治療中得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果，但隨之而來(lái)的過(guò)度治療問(wèn)題也不容忽視。筆者在文獻(xiàn)檢索時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)于肝血管瘤的治療報(bào)道國(guó)內(nèi)居多，國(guó)外少見(jiàn)，需警惕這其中可能存在的過(guò)度治療問(wèn)題。肝血管瘤自發(fā)性破裂出血的概率極低，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)1120例肝血管瘤患者無(wú)1例發(fā)生自發(fā)性破裂出血[26]。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)2010年會(huì)的文件中特別提出要重視臨床廣泛應(yīng)用、花費(fèi)較大，但缺乏高級(jí)臨床證據(jù)的腫瘤治療或干預(yù)措施[27]。因此對(duì)無(wú)進(jìn)行性長(zhǎng)大及無(wú)明顯癥狀的肝血管瘤患者的治療需慎重。

特別要引起注意的是，胎兒及罌幼兒肝血管瘤有著獨(dú)特的生物學(xué)特性，部分可自行消退，不需要治療，每隔3～6月超聲隨訪即可[28]。但若出現(xiàn)威脅患兒生命的血流動(dòng)力學(xué)改變，如合并明顯的動(dòng)靜脈分流造成繼發(fā)性右心功能不良，常預(yù)后不佳，應(yīng)及時(shí)處理。

4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

對(duì)于肝血管瘤的介入治療療效評(píng)估目前還未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者療效評(píng)估時(shí)采用的是WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)通用標(biāo)準(zhǔn)[13-20]，這份標(biāo)準(zhǔn)將無(wú)效的標(biāo)準(zhǔn)定義為：血管瘤病灶的兩徑乘積縮小或增大均＜25%，無(wú)新病灶出現(xiàn)。而國(guó)內(nèi)部分學(xué)者在研究時(shí)將無(wú)效的標(biāo)準(zhǔn)定義為：瘤體縮小50%以下或瘤體縮小后再度增大，外形無(wú)改善[21]。顯而易見(jiàn)，這中間存在矛盾情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一給臨床治療和術(shù)后評(píng)估帶來(lái)困難，也讓患者對(duì)治療是否有效存在疑惑。

5 治療藥物濃度未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

平陽(yáng)霉素作為肝血管瘤介入治療的常用藥物，有引起肝硬化和肺纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，其藥物濃度控制至關(guān)重要，但平陽(yáng)霉素等栓塞硬化劑在肝血管瘤介入治療時(shí)的藥物濃度控制目前還未有統(tǒng)一的規(guī)范。有學(xué)者提出應(yīng)小量、間歇性緩慢推注，一般不超過(guò)0.5 mL/s[29]。一份通過(guò)對(duì)4例肝血管瘤患者采用不同的治療濃度（1.6、0.8、0.6、0.54 mg/mL）平陽(yáng)霉素瘤內(nèi)注射治療研究，發(fā)現(xiàn)6月后的瘤體縮小率亦無(wú)明顯差異（94.5%、96.49%、91.69%、98.15%），術(shù)后電鏡觀察接受不同治療濃度的病灶微觀結(jié)構(gòu)也無(wú)顯著差異[30]，提示小濃度平陽(yáng)霉素在肝血管瘤介入治療效果的可靠性。這為后續(xù)藥物濃度標(biāo)準(zhǔn)制定提供了一個(gè)參考，但尚需大樣本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支持。

6 忽視生存質(zhì)量，缺少人文關(guān)懷

既往治療過(guò)程中可能更多關(guān)注于療效、預(yù)后、費(fèi)用、并發(fā)癥等傳統(tǒng)客觀指標(biāo)，而對(duì)治療前后患者心理的變化、術(shù)后患者生存質(zhì)量的研究鮮有報(bào)道。有研究運(yùn)用消化病生存質(zhì)量指數(shù)量表對(duì)46例肝血管瘤患者手術(shù)前后情況進(jìn)行了調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)：外科手術(shù)組術(shù)后生存質(zhì)量?jī)?yōu)于肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)組，介入栓塞術(shù)組術(shù)后12、15月時(shí)消化病生存質(zhì)量指數(shù)下降至術(shù)前水平，顯示肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)組未能根本改善患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[31]。然而，對(duì)于這方面研究也有學(xué)者持不同意見(jiàn)，有研究對(duì)比分析了手術(shù)切除組8例患者與介入栓塞組14例患者治療前后兩組精神狀況發(fā)現(xiàn)，對(duì)不同治療因素下的患者精神狀況影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[32]。現(xiàn)階段臨床治療中普遍存在著對(duì)“身”（肉體上的病灶）處置過(guò)度，對(duì)“心”（精神世界）關(guān)注不足的現(xiàn)象[33]。關(guān)于介入治療與外科治療等治療方式對(duì)患者生存質(zhì)量影響尚需要更大樣本數(shù)據(jù)分析。

綜上所述，介入治療以其微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)勢(shì)在肝血管瘤治療中被臨床與患者廣泛接受，療效明顯。肝血管瘤介入治療存在問(wèn)題有：臨床實(shí)踐中需要防止過(guò)度治療、治療藥物濃度標(biāo)準(zhǔn)不一、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)欠統(tǒng)一等。期待多學(xué)科協(xié)同合作，秉承以人為本的理念，綜合考慮肝巨大血管瘤的治療必要性和實(shí)際工作中的治療需求，出臺(tái)肝血管瘤介入治療規(guī)范。