1例原發(fā)性肝臟平滑肌肉瘤的診斷及治療分析

邱莎莎，鄧曉，李代強(qiáng)

(1 贛南醫(yī)學(xué)院，江西贛州341000；2 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)

原發(fā)性肝臟平滑肌肉瘤(primary leiomyosarcoma of the liver,PLL)是一種罕見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與其他肝內(nèi)占位性病變鑒別困難，臨床診斷準(zhǔn)確率不高[1]。該疾病發(fā)病率低但惡性程度高，預(yù)后差，為了提高臨床認(rèn)識(shí)，現(xiàn)對(duì)1例確診PLL的患者臨床資料進(jìn)行分析，以探討PLL的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

患者女，58歲，2016年8月26日因“頭暈、惡心，發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊12 d”入院。否認(rèn)毒物接觸史，未使用過(guò)免疫抑制劑。體格檢查：腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝臟未捫及。入院后完善相關(guān)檢查：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶138.6 U/L、堿性磷酸酶195.6 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶21.9 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶34.9 U/L，球蛋白40.6 g/L、白蛋白/球蛋白0.9；乙肝全套和丙型肝炎病毒抗體均陰性；抗HIV、糖類(lèi)抗原19-9(CA19-9)、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均陰性。胸部正位X線片檢查示心、肺、膈未見(jiàn)明顯異常。胃鏡檢查示非萎縮性胃炎。腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。腹部CT掃描見(jiàn)肝右葉巨大不均勻低密度腫塊，內(nèi)有囊性變或壞死，邊界清晰，增強(qiáng)CT掃描見(jiàn)肝臟腫塊呈持續(xù)性不規(guī)則強(qiáng)化。腹部B超檢查見(jiàn)肝臟形態(tài)規(guī)則，右肝斜徑145 mm，肋下未及，肝上界位于第6肋間，右肝后葉可探及大小約114 mm×94 mm稍低回聲包塊，邊界欠清，其內(nèi)光點(diǎn)粗、分布不均勻，周邊可見(jiàn)血管繞行。初步診斷：右肝占位性病變，考慮肝癌可能性大。

9月4日，在全麻下行右肝癌根治性切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+肝動(dòng)脈化療泵埋置術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右肝第Ⅶ、Ⅷ段被巨大腫塊占據(jù)，腫塊約15 cm×14 cm×6 cm，緊貼第二肝門(mén)，切除腫塊。切除腫塊HE染色病理檢查：腫瘤細(xì)胞呈梭形，束狀、編織狀排列，彌漫性分布，核卵圓形、深染，可見(jiàn)核分裂像，胞漿紅染；少量細(xì)胞明顯多形；腫瘤邊界尚清，可見(jiàn)灶性出血、壞死，見(jiàn)圖1。切除腫塊免疫組織化學(xué)染色病理檢查：結(jié)蛋白Desmin(++)、波形蛋白Vimentin (+)、平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA(+)、CD34(-)、S-100(-)、酪氨酸激酶受體CD117(-)、DOG1(-)、細(xì)胞角蛋白CK(-)、上皮膜抗原EMA(-)、血小板衍生生長(zhǎng)因子受體α(-)、HMB45(-)。最后診斷為PLL?；颊呔芙^化療，術(shù)后第7個(gè)月死于腫瘤復(fù)發(fā)、惡病質(zhì)。

注：A示腫瘤細(xì)胞呈梭形，束狀、編織狀排列，可見(jiàn)核分裂像；B示部分腫瘤細(xì)胞核形態(tài)大小不一，細(xì)胞明顯多形。

圖1手術(shù)切除的患者肝臟腫塊HE染色病理表現(xiàn)

2 討論

肝臟原發(fā)性肉瘤占肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的1%～2%，PLL更為罕見(jiàn)，僅占肝臟原發(fā)性肉瘤的8%～10%[2]。PLL的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，國(guó)外文獻(xiàn)[3]報(bào)道其與感染HIV及EB病毒或應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)，極少數(shù)發(fā)生在乙型或丙型肝炎病毒感染者。本病的組織起源尚不明確，可能來(lái)源于胚胎結(jié)締組織發(fā)育異常的肝血管、膽管平滑肌或肝圓韌帶，發(fā)生于肝圓韌帶處的患者預(yù)后較肝內(nèi)型者好，而肝內(nèi)型者預(yù)后又好于發(fā)生于肝靜脈者[4]。PLL多為單發(fā)，常見(jiàn)于肝右葉，好發(fā)于中老年人，男性多見(jiàn)。有研究[5]發(fā)現(xiàn)PLL可同時(shí)或先后存在其他惡性腫瘤，如白血病、脾臟血管肉瘤、乙狀結(jié)腸癌、肝門(mén)部膽管癌等。PLL進(jìn)展緩慢，較小的腫瘤可無(wú)任何臨床癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟占位。患者就診時(shí)往往腫瘤較大，此時(shí)多表現(xiàn)為上腹部不適感，可伴有消瘦、腹脹和惡心等消化道癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能正?；虍惓?，AFP陰性，乙肝表面抗原和肝纖維化指標(biāo)多呈陰性[6]。PLL血供來(lái)自肝動(dòng)脈，腫瘤周邊血管豐富，隨腫瘤不斷增大，腫瘤中央或周邊因缺血而壞死，或腫瘤內(nèi)有囊變，形成CT上低密度區(qū)。低密度區(qū)可占據(jù)腫瘤大部，并到達(dá)腫瘤邊緣。但CT上的低密度區(qū)并非完全為液化壞死，很大比例仍是腫瘤實(shí)質(zhì)，顯示了腫瘤組織的惡性特征，這點(diǎn)已被病理證實(shí)[7]。增強(qiáng)CT掃描顯示，腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈明顯持續(xù)性不規(guī)則強(qiáng)化[8]。有研究[9]顯示，在動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查中，PLL患者腫瘤組織在動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期沒(méi)有明顯增強(qiáng)，然而，在5 min延遲成像過(guò)程中，腫瘤組織明顯增強(qiáng)，這一結(jié)果可能是PLL特有的MRI特征；在數(shù)字減影血管造影檢查中，腫瘤組織在動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期未見(jiàn)染色，延遲期可見(jiàn)弱染色，結(jié)果與動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI一致，兩者均可用于與肝細(xì)胞癌和肝血管瘤的鑒別診斷。本例患者腹部CT掃描和B超均提示右肝腫塊占位，考慮為肝癌可能性大。

PLL診斷主要依靠病理檢查。有文獻(xiàn)[10]總結(jié)PLL病理學(xué)特征：腫瘤肉眼觀呈灰白色，較大病變切面常有壞死出血、囊性變，部分有假包膜；腫瘤細(xì)胞呈梭形、胞漿較豐富，核圓形或卵圓形，束狀、編織狀排列，分化差的瘤組織彌漫成片，細(xì)胞異型明顯，但核仁大而清楚。有文獻(xiàn)[11]將Desmin、SMA、Vimentin三者共同作為診斷平滑肌肉瘤的特異性標(biāo)記物。Desmin廣泛分布于骨骼肌、心肌和平滑肌及肌上皮細(xì)胞，在腫瘤中的表達(dá)特點(diǎn)是高分化高表達(dá)、低分化低表達(dá)。SMA主要用于標(biāo)記平滑肌及其來(lái)源的腫瘤，也可以標(biāo)記肌上皮細(xì)胞，屬于診斷肝臟平滑肌肉瘤特異性的標(biāo)志物。Vimentin是正常間葉細(xì)胞及其來(lái)源的腫瘤的標(biāo)記物，用于癌與肉瘤的鑒別診斷。本例患者的免疫組化結(jié)果中Desmin、SMA、Vimentin均呈陽(yáng)性，其中Desmin(++)提示腫瘤分化較好。有研究[12]提出，電鏡下發(fā)現(xiàn)PLL細(xì)胞漿內(nèi)含有肌絲和致密體，提示電鏡檢查也可作為PLL的診斷方法。消化道、女性生殖系統(tǒng)的平滑肌肉瘤容易轉(zhuǎn)移至肝臟，因此診斷PLL時(shí)需排除。本例患者的S-100、CD117、DOG1、CD34、CK、EMA均為陰性，可排除神經(jīng)源性腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、血管肉瘤和肉瘤樣癌，HMB45陰性可排除轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。

PLL的治療方案包括手術(shù)、放療、化療、肝移植和保守治療等。大多數(shù)PLL患者對(duì)放、化療不敏感，首選治療方案為手術(shù)切除。PLL患者肝功能往往良好，應(yīng)最大限度切除腫瘤，根治術(shù)切除范圍至少包括周?chē)? cm的正常肝組織。PLL患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已到中晚期，瘤體巨大，手術(shù)切除范圍廣，容易導(dǎo)致肝功能失代償，甚至發(fā)展成肝衰竭。研究[13]顯示，手術(shù)切除術(shù)預(yù)后與術(shù)前麻醉級(jí)別、腫瘤體積及分化程度、患者年齡有關(guān)。文獻(xiàn)[14]報(bào)道，多數(shù)PLL患者在被確診后2年內(nèi)死亡，5年生存率為14.5% 。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但原發(fā)灶可切除的患者，爭(zhēng)取行姑息性原發(fā)灶切除術(shù)，以減輕腫瘤負(fù)荷，有效延長(zhǎng)患者生存期[15]。巨大PLL往往伴有囊性變和液化壞死，腔內(nèi)液體可多達(dá)數(shù)百毫升，酷似囊腫，瘤體壞死或合并感染時(shí)需與肝膿腫相鑒別[16,17]。對(duì)于可手術(shù)切除者應(yīng)及早進(jìn)行根治性切除，對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除或已經(jīng)有轉(zhuǎn)移的患者，可進(jìn)行穿刺活檢以明確診斷并指導(dǎo)進(jìn)一步治療。肝移植治療PLL偶有報(bào)道，其優(yōu)點(diǎn)是既切除了腫瘤又去除了肝臟不良背景，使得部分因肝功能情況無(wú)法耐受手術(shù)切除的患者獲得了長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。但肝移植治療PLL仍存在爭(zhēng)議，短期內(nèi)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是肝移植的主要問(wèn)題[14]。國(guó)內(nèi)報(bào)道[18]1例肝移植治療肝平滑肌肉瘤，患者術(shù)后34個(gè)月死于腫瘤廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。國(guó)外文獻(xiàn)[19]報(bào)道2例肝移植治療PLL，患者術(shù)后均有轉(zhuǎn)移，其中1例生存期為術(shù)后73個(gè)月，另1例術(shù)后141個(gè)月仍存活。肝移植治療PLL必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，直徑≤5 cm；或1～3個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，直徑均≤3 cm；或無(wú)法進(jìn)行根治性切除術(shù)。Brichard等[3]發(fā)現(xiàn)患者的免疫狀態(tài)對(duì)PLL的發(fā)生發(fā)展有重要影響，肝移植治療PLL受到免疫抑制劑的影響更容易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此肝移植術(shù)后應(yīng)及早停用激素，減少免疫抑制劑的用量。Liang等[20]證實(shí)PLL肝移植術(shù)后，盡管腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)，免疫抑制劑的用量減少可能有助于遏制腫瘤發(fā)展并延長(zhǎng)OS。良好的免疫狀態(tài)控制將使肝移植成為治療PLL的潛在治療選擇。本例患者術(shù)后建議進(jìn)行化療，患者拒絕，行護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療后患者恢復(fù)良好，術(shù)后17 d出院。術(shù)后第7個(gè)月死于腫瘤復(fù)發(fā)、惡病質(zhì)。

綜上所述，臨床發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位病變，血清AFP陰性，無(wú)肝炎病史和肝硬化背景，CT掃描顯示邊界清晰的不均勻低密度包塊，動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查示腫塊延遲成像，應(yīng)考慮PLL可能。PLL罕見(jiàn)，術(shù)前診斷困難，確診主要依靠病理學(xué)檢查。PLL的主要治療方案為手術(shù)切除。