CT、MRI檢查在后循環(huán)缺血性眩暈患者腦梗死診斷中的應(yīng)用

楊中杰，郭愛(ài)菊，高敬平

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院·河南省中醫(yī)院,鄭州450002)

眩暈是因機(jī)體對(duì)空間定位障礙而產(chǎn)生的一種動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，是常見(jiàn)于老年人群。眩暈可分為真性眩暈和假性眩暈。真性眩暈是由眼、本體覺(jué)或前庭系統(tǒng)疾病引起的，有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感。假性眩暈多由心血管疾病、腦血管疾病、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)官能癥等全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致。近年研究[1]發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)缺血是陣發(fā)性、位置性眩暈的主要病因。后循環(huán)頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作和腦梗死是導(dǎo)致后循環(huán)缺血的主要病因[2，3]。多數(shù)后循環(huán)缺血性眩暈患者腦梗死無(wú)特異性臨床癥狀，部分患者腦干、小腦影像學(xué)特征不明顯，極易造成誤診、漏診。磁共振動(dòng)脈血管成像(MRA)是目前臨床診斷后循環(huán)缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但MRA操作復(fù)雜，診斷費(fèi)用高，在基層醫(yī)院的普及度較低。CT、MRI是常用的影像學(xué)診斷方法。我們觀察了CT、MRI檢查在42例后循環(huán)缺血性眩暈患者腦梗死診斷中的應(yīng)用情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月～2016年9月我院收治的后循環(huán)缺血性暈?；颊?2例，其中男19例，女23例，年齡35～75(52.43±4.86)歲。根據(jù)《中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》中后循環(huán)缺血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷為后循環(huán)缺血性眩暈，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、傾倒感，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、言語(yǔ)不清、無(wú)力感及面目麻木等。排除標(biāo)準(zhǔn)：外耳源性疾病或其他系統(tǒng)疾病引起的眩暈者；伴有顱內(nèi)腫瘤者；合并認(rèn)知功能障礙或精神病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 CT檢查方法 采用GE公司提供的型號(hào)為Discover 750 HD寶石CT掃描儀對(duì)患者進(jìn)行掃描檢查，掃描參數(shù)設(shè)定為：管電壓120 kV，管電流 300 mA，層厚4 mm，掃描時(shí)間8～10 s，檢查時(shí)患者采用仰臥體位，掃描基線垂直于聽(tīng)眥線，并以眉弓上方3 cm至下頜骨下方3 cm為掃描范圍[5]。

1.3 MRI和MRA檢查方法 采用GE公司提供的型號(hào)為Signa Excite 3.0T核磁共振成像儀在患者CT檢查結(jié)束后行MRI和MRA檢查，MRA檢查采用3D-TOF法，掃描位置為腦后循環(huán)的顱內(nèi)段，參數(shù)設(shè)定為：①TE：3.2 ms；②TR：20 ms；③層厚：1.0 mm。MRA成像和后處理方法：患者基底動(dòng)脈和兩側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血管采用3D-TOF MRA序列進(jìn)行觀察，參數(shù)設(shè)定為：①TR/TE：32/3.3 ms；②FOV：18 cm；③層厚：0.8 mm；④翻轉(zhuǎn)角：20°；⑤矩陣：256×512。

1.4 CT、MRI和MRA圖像分析方法 在對(duì)血管性暈眩腦實(shí)質(zhì)行診斷時(shí)，CT和MRI存在差異，CT檢查結(jié)果顯示腦梗死為陽(yáng)性，無(wú)腦梗死病變或與MRI檢查結(jié)果嚴(yán)重不符視為陰性；MRI檢查結(jié)果顯示腦實(shí)質(zhì)變化為陽(yáng)性，反之則為陰性。3D MRA成像出現(xiàn)腦梗死灶視為陽(yáng)性，必要時(shí)可結(jié)合MRA原始圖像和顱內(nèi)MRI平面圖綜合診斷分析[6,7]。老年人群多伴有高血糖、高血壓和高血脂癥，顱腦CT或MRI檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)因小動(dòng)脈病變所致的小的梗死灶或缺血灶，與缺血暈眩癥狀無(wú)關(guān)。根據(jù)基底動(dòng)脈供血不足情況進(jìn)行分型，其中A型為基底動(dòng)脈管壁出現(xiàn)不同程度不光滑、伴有串珠樣改變或管壁增粗；B型為動(dòng)脈行走迂曲；C型為基底動(dòng)脈閉塞、管腔狹窄，信號(hào)明顯減弱。根據(jù)椎動(dòng)脈供血不足情況進(jìn)行分型：A型為椎動(dòng)脈管壁出現(xiàn)不光滑、血管行走僵直，伴有串珠樣改變或管壁增粗；B型為椎動(dòng)脈走形迂曲；C型為椎動(dòng)脈閉塞、局部血管管徑狹窄，信號(hào)減弱；D型為一側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞、缺如而無(wú)法顯影，信號(hào)顯著減弱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例后循環(huán)缺血性眩暈患者M(jìn)RA檢查診斷腦梗死17例、CT檢查診斷腦梗死11例、MRI檢查診斷腦梗死33例。MRA檢查診斷為腦梗死17例中CT檢查診斷腦梗死3例、MRI檢查診斷腦梗死17例。MRA檢查診斷無(wú)腦梗死25例中CT檢查診斷腦梗死8例、MRI檢查診斷腦梗死14例。二者比較P<0.01。見(jiàn)圖1、圖2。

注：A 顱腦CT未見(jiàn)小腦病變；B 顱腦MRI TWI2顯示雙側(cè)小腦小片狀高信號(hào)

圖11例患者CT與MRI圖像

注：A MRI TWI2顯示腦干及小腦未見(jiàn)異常；B MRA顯示基底動(dòng)脈多發(fā)重度狹窄，局部閉塞。

圖21例患者M(jìn)RI和MRA影像圖像

MRA檢查結(jié)果顯示，17例存在腦梗死的后循環(huán)缺血性眩暈患者基底動(dòng)脈變化為24條A型、7條B型、6條C型、3條無(wú)異常、2條A型合并B型改變；兩側(cè)椎動(dòng)脈為45條A型、8條B型、10條C型、10條D型、3條無(wú)異常、9條A型并發(fā)B型改變、4條B型并發(fā)C型改變。

3 討論

后循環(huán)缺血是因大腦組織供血系統(tǒng)中后循環(huán)血液供應(yīng)動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)病變，導(dǎo)致局部大腦組織供血不足而出現(xiàn)缺血現(xiàn)象。當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間腦組織缺血現(xiàn)象未能得到緩解時(shí)，因大腦組織長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧而使對(duì)于腦組織區(qū)域的功能出現(xiàn)障礙，進(jìn)而使起患者出現(xiàn)頭痛、眩暈、意識(shí)消失等一系列癥狀。腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作是臨床上根據(jù)患者腦缺血時(shí)間及程度進(jìn)行劃分。動(dòng)脈粥樣硬化是誘發(fā)后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素，可進(jìn)一步促進(jìn)血管形成血栓，導(dǎo)致相應(yīng)血管區(qū)域出現(xiàn)供血不足。后循環(huán)缺血在一定程度上可誘發(fā)腦迷路發(fā)生卒中，而由腦迷路卒中所致的暈眩屬于周圍性、耳源性暈眩，但從病因?qū)W角度分析，仍將腦迷路卒中劃歸于腦血管性眩暈范疇。后循環(huán)缺血引起的暈?？墒够颊叱霈F(xiàn)小腦樣病變和腦干病變的臨床癥狀，因?yàn)楹笱h(huán)為大腦組織主要的供血系統(tǒng)，當(dāng)其出現(xiàn)障礙，后循環(huán)供血系統(tǒng)對(duì)于的大腦組織區(qū)域可出現(xiàn)血氧供應(yīng)不足而導(dǎo)致大腦局部組織出現(xiàn)缺血，如腦干、小腦、內(nèi)耳區(qū)域等，當(dāng)這些區(qū)域內(nèi)血流分布降低，可導(dǎo)致其組織和神經(jīng)出現(xiàn)功能性減退，而前庭神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙時(shí)，可使患者出現(xiàn)軀體平衡障礙、眩暈等癥狀[8]。

后循環(huán)缺血性暈眩采用CT檢查進(jìn)行診斷時(shí)診出率較低，且當(dāng)梗死病灶直徑<15 mm時(shí)，采用CT對(duì)頭部進(jìn)行檢查時(shí)難以將其檢出。因此，對(duì)直徑<15 mm的梗死病灶難以在其早期給予正確的診斷和給予安全有效的治療方案，從而錯(cuò)失早期治療時(shí)機(jī)，進(jìn)而使其梗死病灶進(jìn)一步擴(kuò)大以及損傷血管，加重病情，增加治療難度以及影響其預(yù)后效果。而MRI檢查影像圖中圖像骨輪廓清晰，無(wú)骨偽影，且MRI影像圖可獲得較多的診斷參數(shù)，同時(shí)也能從影像學(xué)圖上獲得大量的患者的信息，進(jìn)而為診斷患者的病因提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。MRI對(duì)早期缺血性的診斷具有較高的敏感度，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血管性病變，如 6h內(nèi)血栓形成，即可在MRI檢查時(shí)出現(xiàn)異常信號(hào)，梗死病灶因長(zhǎng)時(shí)間缺血而導(dǎo)致病灶內(nèi)晶體壓增多而使病灶內(nèi)的水分增多，從而使MRI檢查時(shí)T1和T2值明顯較周圍組織延長(zhǎng)[9]。本研究結(jié)果顯示，42例后循環(huán)缺血性暈眩患者，CT檢查結(jié)果陽(yáng)性率26.19%，MRI檢查結(jié)果陽(yáng)性率為78.57%，MRI檢查在后循環(huán)缺血性暈眩的診斷優(yōu)于CT檢查。17例腦梗死暈?；颊咴谄浒l(fā)病24 h內(nèi)均用CT和MRI檢查，其中CT診斷陽(yáng)性率17.65%，MRI診斷陽(yáng)性率100%，兩種影像檢查技術(shù)對(duì)病灶的檢出率存在差異，MRI檢出病灶的幾率高于CT。當(dāng)梗死病灶出現(xiàn)在腦干或小腦時(shí)，阻礙該領(lǐng)域內(nèi)血氧的供給，可導(dǎo)致腦干或小腦血液分布降低，進(jìn)而誘發(fā)眩暈，而這部分患者常被誤診為前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變。研究[10]證實(shí)，對(duì)急性眩暈患者采用MRI和CT檢查時(shí)，約有25%的患者可發(fā)現(xiàn)小腦梗死?？赡芘c患者動(dòng)脈血管栓塞或狹窄時(shí)，小腦對(duì)應(yīng)的血管可受累，或同時(shí)累及內(nèi)耳或小腦，患者因累及部位出現(xiàn)缺血缺氧而出現(xiàn)功能性障礙有關(guān)。首先患者可出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力減退、眩暈等臨床癥狀，之后患者可能并發(fā)小腦癥狀，進(jìn)而使患者出現(xiàn)軀體失衡。因此，在患者被診斷確診暈眩病因前，對(duì)于孤立的、突發(fā)的暈眩的患者，應(yīng)對(duì)患者行MRI檢查，觀察患者是否為血管源性病變，從而避免漏診和誤診的發(fā)生，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[11，12]。

綜上所述， MRI診斷后循環(huán)缺血性眩暈的準(zhǔn)確率較高。腦梗死暈?；颊叩幕讋?dòng)脈、兩側(cè)椎動(dòng)脈主要為A型。