不同手術(shù)時(shí)機(jī)對急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果和安全性的影響

呂傳新 張飛

【摘要】 目的：探討不同時(shí)機(jī)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床療效與安全性。方法：以2014年3月-2018年2月筆者所在醫(yī)院收治的54例急性膽囊炎患者為研究對象，全部患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，依據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為A組（發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)，27例）和B組（發(fā)病72 h后手術(shù)，27例），對比觀察兩組基本手術(shù)指標(biāo)，評價(jià)兩組療效，統(tǒng)計(jì)中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：A、B兩組手術(shù)成功率和治愈率均為100%。A組術(shù)中出血量（71.4±16.0）ml、術(shù)后排氣時(shí)間（35.9±6.2）h、術(shù)后疼痛時(shí)間（29.3±5.2）h，術(shù)后住院時(shí)間（3.6±0.5）d，中轉(zhuǎn)開腹率3.70%、并發(fā)癥發(fā)生率7.41%，與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療急性膽囊炎的有效方法。與延期手術(shù)相比，早期手術(shù)并發(fā)癥少、中轉(zhuǎn)開腹率低，患者康復(fù)快，療效與安全性相對理想，更具臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 急性膽囊炎； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 手術(shù)時(shí)機(jī)； 療效； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.078 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）25-0-02

急性膽囊炎是腹外科常見疾病，主要由膽囊管阻塞、細(xì)菌感染等因素所引起，重者可導(dǎo)致膽囊穿孔、壞疽，甚至感染性休克，危及生命[1]。手術(shù)是臨床治療急性膽囊炎的首選方法，其中以膽囊切除術(shù)應(yīng)用最為廣泛，特別是近年腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的應(yīng)用，極大地降低了急性膽囊炎手術(shù)治療的創(chuàng)傷性，提高了手術(shù)療效與安全，備受臨床好評[2]。但是，對于LC治療急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的把握臨床存在一定分歧，文章現(xiàn)以筆者所在醫(yī)院近年收治患者為例，對LC治療急性膽囊炎的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年3月-2018年2月筆者所在醫(yī)院收治的54例行LC的急性膽囊炎患者為研究對象，依據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為兩組。A組（27例）：男17例，女10例；年齡25～74歲，平均（45.1±8.3）歲；急性病程7～46 h，平均（25.7±7.5）h；單純性急性膽囊炎19例，急性化膿性膽囊8例；合并高血壓9例，糖尿病4例。B組（27例）：男18例，女9例；年齡26～75歲，平均（44.8±7.9）歲；急性病程6～48 h，平均（26.3±7.4）h；單純性急性膽囊炎20例，急性化膿性膽囊炎7例；合并糖尿病8例，糖尿病5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者以右上腹疼痛伴惡心、嘔吐等癥入院，經(jīng)B超和/或CT檢查明確急性膽囊炎診斷；（2）LC適應(yīng)證；（3）身體狀況良好，ASA麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重臟器疾病或功能障礙；（2）梗阻性膽囊炎或膽囊壞疽、穿孔；（3）出血傾向；（4）既往腹部手術(shù)史，粘連嚴(yán)重；（5）臨床資料不全[3]。

1.3 方法

A組（發(fā)病72 h內(nèi)行LC治療）：患者明確診斷后，積極予以禁食、胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質(zhì)失衡等對癥治療，同時(shí)完善相關(guān)檢查，控制合并疾病，改善患者身體狀況，提高耐受。待各方面符合條件后，早期予以患者LC治療，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。入室后，患者建立生命體征監(jiān)測，開放靜脈通路，氣管插管全身麻醉。麻醉生效后，協(xié)助患者左斜15°頭高仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用標(biāo)準(zhǔn)三孔法經(jīng)腹腔入路施術(shù)，即于臍緣下做觀察孔，常規(guī)建立人工氣腹，置入腹腔鏡，于劍突和右鎖骨中肋緣下做操作孔，置入腹腔操作器械。內(nèi)鏡下充分探查Calot三角，明確有無膽囊腫大、粘連等。明確解剖結(jié)構(gòu)后，分離粘連，離斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，順行剝離膽囊，經(jīng)臍緣下切口取出，膽囊張力較大者可穿刺抽液減壓，殘端電凝止血。確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，清潔術(shù)區(qū)，退出器械，消氣腹，清點(diǎn)器械無誤，拔除套管，逐次縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常規(guī)護(hù)理。

B組（發(fā)病72 h后行LC治療）：本組患者術(shù)前充分內(nèi)科綜合治療，包括解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染、利膽等，待癥狀體征緩解、發(fā)病超過72 h后再行LC治療，具體手術(shù)操作流程同A組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

對比觀察兩組基本手術(shù)指標(biāo)，評價(jià)兩組療效，統(tǒng)計(jì)中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效評價(jià)

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無危象及嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)成功率100%?；颊咝g(shù)后上腹疼痛、惡心嘔吐等癥均完全消失，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)恢復(fù)正常，后康復(fù)出院，臨床治愈率100%。

2.2 兩組基本手術(shù)指標(biāo)比較

A、B兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組術(shù)中出血量少于B組，術(shù)后排氣、疼痛及住院時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組中轉(zhuǎn)開腹比較

A組1例中轉(zhuǎn)開腹（3.70%），B組3例中轉(zhuǎn)開腹（11.11%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者主要開腹原因?yàn)楦骨粐?yán)重粘連，無難以修補(bǔ)的術(shù)中臟器及血管損傷。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

急性膽囊炎可引起膽囊增厚、Calot三角血腫、粘連等癥，導(dǎo)致解剖關(guān)系不清，會(huì)增加手術(shù)損傷和意外風(fēng)險(xiǎn)，在LC手術(shù)用于臨床之初曾一度被視為治療禁忌證[4]。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和LC手術(shù)操作技術(shù)的成熟與完善使LC臨床適應(yīng)證擴(kuò)寬，現(xiàn)階段已經(jīng)成為治療急性膽囊炎的重要方法[5]。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，LC具有創(chuàng)口小、操作精細(xì)、損傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，利于患者早期康復(fù)[6]。但是，由于膽囊炎急性發(fā)作期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，仍普遍被視為LC相對禁忌證[7]，因此LC治療急性膽囊炎理想手術(shù)時(shí)機(jī)的把握成為臨床熱點(diǎn)問題。

既往，基于手術(shù)成熟性，臨床對于LC治療急性膽囊炎的理想手術(shù)時(shí)機(jī)存在延后手術(shù)的觀點(diǎn)，以有效控制患者臨床癥狀，消除術(shù)中不穩(wěn)定因素，減少意外[8]。但是，現(xiàn)階段大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，隨著急性膽囊炎病程的延長，Calot三角粘連加重，會(huì)增加內(nèi)鏡下解剖分離的難度，是導(dǎo)致術(shù)中損傷和中轉(zhuǎn)開腹的重要原因，對此，有觀點(diǎn)主張發(fā)病72 h以上的急性膽囊炎患者在條件允許的前提下應(yīng)予以3～4周內(nèi)科綜合治療，再擇期根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況及影像學(xué)觀察選擇內(nèi)鏡微創(chuàng)或開腹手術(shù)，以確保安全性[9]。早期手術(shù)是現(xiàn)階段LC治療急性膽囊炎最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的主流觀點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)，Calot三角以充血為主要炎癥表現(xiàn)，粘連疏松，便于內(nèi)鏡下操作分離，故手術(shù)難度低[10]。本次臨床研究中，兩組患者治療后臨床癥狀均消失，血生化恢復(fù)正常，治愈率100%，與何領(lǐng)等[11]報(bào)道結(jié)論一致，肯定了LC治療急性膽囊炎的確切效果。A組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后排氣、疼痛、住院時(shí)間短于B組，中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與盛濤等[12]報(bào)道基本相符，考慮與發(fā)病72 h內(nèi)LC手術(shù)視野相對清晰，手術(shù)難度較低，術(shù)中損傷減少有關(guān)，表明LC早期治療急性膽囊炎效果理想。但是，為進(jìn)一步保證手術(shù)療效與安全，術(shù)前仍需完善檢查、充分準(zhǔn)備，嚴(yán)格排除禁忌證。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療急性膽囊炎的有效方法。與延期手術(shù)相比，早期手術(shù)并發(fā)癥少、中轉(zhuǎn)開腹率低，患者康復(fù)快，療效與安全性相對理想，更具推廣價(jià)值，故建議符合適應(yīng)證、身體條件許可、無禁忌證的急性膽囊炎患者早期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以進(jìn)一步提高手術(shù)療效、保證手術(shù)安全。

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（收稿日期：2018-04-10）