中西醫(yī)治療小兒支氣管哮喘的進(jìn)展研究

黃名震

【摘要】 支氣管哮喘屬于兒科常見病之一，具有發(fā)病急、病程長(zhǎng)、易反復(fù)、遷延不愈等特點(diǎn)，給小兒的健康與成長(zhǎng)發(fā)育質(zhì)量帶來了嚴(yán)重的影響。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)與藥學(xué)研究的不斷深入，臨床對(duì)于小兒支氣管哮喘中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制研究與藥學(xué)實(shí)踐也有了一定的進(jìn)展。本研究通過對(duì)小兒支氣管哮喘的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析，總結(jié)現(xiàn)階段的治療進(jìn)展，以期為完善臨床診療方案提供有效的參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 小兒； 支氣管哮喘； 治療進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.089 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）25-0-03

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為主要特征的異質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣促、喘息等呼吸道癥狀，并可伴有可逆性呼吸氣流受限，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)呼吸癥狀與強(qiáng)度也不斷變化[1]。哮喘可見于任何年齡段，但多發(fā)于兒童群體，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、遷延不愈等特點(diǎn)，給小兒的健康與成長(zhǎng)發(fā)育質(zhì)量帶來了嚴(yán)重的影響，現(xiàn)已成為全球性公共衛(wèi)生問題。近年來，臨床對(duì)于小兒支氣管哮喘的中西醫(yī)研究與藥學(xué)實(shí)踐有了一定的進(jìn)展，且用于小兒支氣管哮喘的治療藥物種類也越來越多[2]。本研究通過對(duì)小兒支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析，總結(jié)現(xiàn)階段的治療進(jìn)展，以期為完善臨床診療方案提供有效的參考依據(jù)。

1 中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，支氣管哮喘屬于哮證的范疇，普遍認(rèn)為與氣機(jī)升降出納失常，致使肺氣失宣、失納、失降而發(fā)病。然而，部分中醫(yī)研究對(duì)哮證發(fā)病機(jī)制提出了其他理論：（1）“多臟關(guān)聯(lián)”論，認(rèn)為哮證反復(fù)復(fù)發(fā)、久治難愈，而久病多瘀、久病必虛、久病及腎；腎為痰瘀之根，脾為痰瘀之源，肺為痰瘀之器[3]。小兒哮證主要源于腎、肺與脾先天不足、致痰氣搏結(jié)、痰飲內(nèi)生所致，所以應(yīng)從腎、脾、肺三臟與論治[4]。（2）“痰瘀互阻、肺失疏降”論，認(rèn)為哮證是由瘀、痰等多因素聯(lián)合所致[5]。（3）“風(fēng)邪為患”論，認(rèn)為風(fēng)致外邪引發(fā)哮證之先，且起病急，病情變化快，具有“數(shù)變”而“動(dòng)”的特點(diǎn) ，所以除痰瘀外，風(fēng)不僅為“六淫”之首，且是哮證的重要發(fā)病因素[6]。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

小兒支氣管哮喘是一種多因素共同作用下的復(fù)雜疾病，其病機(jī)尚未完全明確，普遍認(rèn)為與以下4個(gè)方面有關(guān)：（1）通過支氣管肺泡灌洗與纖維支氣管鏡技術(shù)對(duì)哮喘患者進(jìn)行活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其氣道組織可見程度不一的炎癥改變[7]。（2）無呼吸系統(tǒng)疾病者，其支氣管平滑肌主要受交感神經(jīng)副交感神經(jīng)所支配，并在大腦-下丘腦-垂體的調(diào)控下維持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。然而，支氣管哮喘患兒的副交感神經(jīng)張力與α腎上腺素神經(jīng)活動(dòng)明顯增強(qiáng)，且抑制了β腎上腺素能神經(jīng)功能，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性亢進(jìn)，最終誘發(fā)支氣管哮喘[8]。（3）IgE與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)合成紊亂抗原并進(jìn)至機(jī)體后，并在B淋巴細(xì)胞上發(fā)揮作用，成為漿細(xì)胞并形成IgE，附著于細(xì)胞膜上的IgE可使機(jī)體發(fā)生過敏反應(yīng)。若抗原進(jìn)一步進(jìn)至致敏機(jī)體，可結(jié)合于IgE，繼而釋放出5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)、前列腺素、組織胺等化學(xué)介質(zhì)，而此類化學(xué)介質(zhì)則介導(dǎo)平滑肌痙攣、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，造成支氣管哮喘。（4）哮喘患兒普遍存在氣道高反應(yīng)性特征，這種高反應(yīng)性主要與氣道炎性密切相關(guān)[9]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，氣道對(duì)于組胺、乙酰膽堿的反應(yīng)性與哮喘患兒病情的嚴(yán)重度呈正相關(guān)性[10]。

2 中醫(yī)中藥治療方法

目前，中醫(yī)中藥治療小兒哮證的方法主要包括內(nèi)治、外治與內(nèi)外兼治法，具體如下。

2.1 外治法

外治法主要包括敷貼、針灸等療法。有研究利用三棱針針刺支氣管患兒四縫穴，還有針刺肺俞、足三里、血海、豐降等穴均取得了顯著的療效[11]。敷貼療法則避免了針刺的疼痛感，且無湯劑的苦澀口感，將中醫(yī)碾沫調(diào)為糊狀，外敷于患兒穴位，不僅療效顯著，且提高了治療依從性。

2.2 內(nèi)治法

內(nèi)治是以辨證方式給予中藥湯劑治療。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于寒性哮喘可采用化痰法，可以快速改善患兒的臨床癥狀[12]。方劑中包括灸麻黃、細(xì)辛、白前、蘇子、杏體、五味子、射干 、灸冬花、干姜、甘草、旋覆花等；緩解期哮喘則應(yīng)以調(diào)理肺脾腎三臟的治本法治療，可選用桂龍咳喘寧方，方中包括貝母、生姜、冬蟲草、甘草、龍骨、杏仁、蛤蚧、龍骨、半夏等，具有補(bǔ)肺、健脾、益腎、祛痰、平喘等功效。同時(shí)，納法中補(bǔ)腎納可用人參蛤蚧散加減。肺氣虛者加五味子、玉屏風(fēng)散、紫菀、五味子；腎氣虛者加淫羊藿、胡桃肉、肉蓯蓉；陰虛者加麥門冬、熟地黃、五味子。此外，溫宣常用麻黃湯合小青龍湯加減治療，清宣以麻杏石甘湯加味，祛宣常以荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛、白芷、木蝴蝶、蟬蛻、蒼耳子、薄荷等。降法則是采用理氣降逆蘇子降氣湯治療。小兒支氣管哮喘的中藥治療方劑還包括祛風(fēng)除痰治哮湯、銀龍凌霄湯、培土生金湯、天膽喘靈湯等，均具有獨(dú)特的藥效。學(xué)者鄒小衛(wèi)等[13]對(duì)60例哮證患兒應(yīng)用了肅肺平肝養(yǎng)陰湯治療，且認(rèn)為在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥可以有效改善患兒癥狀的持續(xù)時(shí)間，提高免疫功能。肅肺平肝養(yǎng)陰湯中紫菀消痰止咳、潤(rùn)肺下氣，百部潤(rùn)肺止咳，半夏降逆止嘔、化痰和胃，麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，白芍?jǐn)筷幤礁?，北沙參?rùn)肺止咳、清陰潤(rùn)肺，川貝母清熱潤(rùn)肺、止咳化痰，僵蠶祛風(fēng)定驚、化痰散結(jié)，蟬蛻疏散風(fēng)熱，地龍平喘、平肝，全方共奏平肝養(yǎng)陰、清熱潤(rùn)肺的功效。

2.3 內(nèi)外兼治法

內(nèi)外兼治法是將中藥湯劑與敷貼、針刺聯(lián)合應(yīng)用，雙管齊下，標(biāo)本同治，以便保證整體治療效果。其他中醫(yī)治療方案還包括推拿、按摩等，其中推拿分期治療哮證清肺平肝、逆運(yùn)八卦，分推膻中，揉肺俞，按弦走搓摩，熱哮加退六腑，寒哮加揉外勞。緩解期揉二馬，清脾經(jīng)，補(bǔ)肺。學(xué)者田福玲等[14]利用傳統(tǒng)推拿手法并與霧化相結(jié)合的治療小兒哮喘，結(jié)果顯示該方法可以有效改善小兒的哮喘癥狀，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞Toll樣受體。學(xué)者李旗等[15]對(duì)比了常規(guī)西藥與西藥聯(lián)合小兒推拿治療哮喘的效果，結(jié)果提示聯(lián)合組的治療效果顯著優(yōu)于單純西藥組，且認(rèn)為聯(lián)合治療方案可以快速糾正患兒的臨床癥狀。

3 西醫(yī)治療方法

目前，西藥治療小兒支氣管哮喘主要根據(jù)疾病的發(fā)作情況與嚴(yán)重度來選擇藥物用量，常見的藥物種類有茶堿類藥物、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑與抗膽堿藥等。

3.1 茶堿類藥物

茶堿類藥物屬于臨床最為常見的平喘藥物，其主要機(jī)制包括：抑制神經(jīng)肽與磷酸二酯酶的釋放，繼而發(fā)揮抗炎作用；通過抑制PDE來舒張支氣管；提高隔肌的收縮力，特別對(duì)無力收縮的膈肌效果更為明顯，可以進(jìn)一步調(diào)節(jié)患兒的呼吸功能[15-16]。茶堿作為嘌呤受體阻滯劑，可以與腺嘌呤等物質(zhì)進(jìn)行對(duì)抗。目前，茶堿類藥物與相關(guān)衍生物高達(dá)300多種，臨床常見的有氨茶堿、茶堿緩釋片與控釋片、定喘止咳片等[17]。通常情況下，輕度哮喘患兒不主張采用茶堿類藥物治療，而對(duì)于中度與重度患兒則可以與糖皮質(zhì)激素、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑等聯(lián)合治療。

3.2 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是治療小兒支氣管哮喘的主要抗炎藥物，其作用機(jī)制包括：糖皮質(zhì)激素可以抑制嗜酸性粒細(xì)胞活化；阻斷了花生四烯酸的釋放途徑，繼而抑制白三烯與前列腺素的生成；抑制細(xì)胞因子合成；降低微血管通透性，減少腺體分泌量[18]；聯(lián)合β2激動(dòng)劑可以有效增強(qiáng)支氣管舒張功效，并減少耐藥性；其抗炎功效可以進(jìn)一步改善氣道高反應(yīng)特征。目前，臨床常見的吸入用糖皮質(zhì)激素有布地奈德、丙酸氟替卡松、可必特等[19]。

3.3 白三烯受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑是一種新型的抑炎藥物，其通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合于半胱氨酰白三烯而抑制LTs4等LTs活性，繼而緩解嗜酸性粒細(xì)胞與T細(xì)胞的浸潤(rùn)作用，并阻斷了過氧化物與組胺的產(chǎn)生途徑，具有調(diào)節(jié)血管通透性、改善氣道痙攣等多重功效。此外，白三烯受體拮抗劑還可以緩解支氣管哮喘患兒氣道的高反應(yīng)性特征，抗炎活性極強(qiáng)，現(xiàn)主要用于預(yù)防哮喘與緩解期治療。學(xué)者胡婷等[20]對(duì)110例哮喘患兒分別應(yīng)用了常規(guī)治療與常規(guī)治療聯(lián)合白三烯受體拮抗劑順爾寧治療，結(jié)果顯示加用白三烯受體拮抗劑能夠顯著加快臨床癥狀的消失速度，降低疾病復(fù)發(fā)率。

3.4 β2腎上腺素受體激動(dòng)劑

現(xiàn)階段，臨床主張吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘，二者均具有協(xié)同的平喘與抗炎作用，可以獲得相當(dāng)于加倍劑量吸入類糖皮質(zhì)激素的療效，不僅提高了患兒的治療依從性，同時(shí)也降低了糖皮質(zhì)激素過量所致的不良反應(yīng)，特別適用于中重度哮喘患兒的長(zhǎng)期治療。β2腎上腺素受體激動(dòng)劑主要包括非選擇性受體激動(dòng)劑；選擇性β2受體激動(dòng)劑，例如：特布他林、沙丁胺醇等；選擇性心臟β1受體激動(dòng)劑，例如：多巴酚丁胺等。

3.5 抗膽堿藥

抗膽堿藥是抑制遞質(zhì)乙酰膽堿與其受體結(jié)合的藥物，具有松弛氣道平滑肌，降低迷走神經(jīng)興奮性的作用。同時(shí)，此類藥物還可以降低患兒痰液的分泌量，適用于夜間咳嗽與痰多者。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，相較于β2受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素，抗膽堿藥的治療效果略差[21]。也有研究指出，新型長(zhǎng)效型抗膽堿藥，例如異丙托溴銨等，可以選擇性結(jié)合M1或M3受體，并避免阻斷M2受體，對(duì)氣道的擴(kuò)張效果十分顯著[22]。學(xué)者郭發(fā)倫[23]對(duì)291例喘息支氣管炎患兒應(yīng)用了常規(guī)治療（止咳、抗感染、平喘、化痰等）、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗治療，并在此基礎(chǔ)上另選擇291例患兒聯(lián)合抗膽堿藥物山莨菪堿治療，結(jié)果顯示后者療效與恢復(fù)速度均優(yōu)于前者。

4 總結(jié)與展望

目前，小兒支氣管哮喘的治療方案日漸完善，但仍存在一些問題，對(duì)于治療前的展望可從以下幾方面著手：（1）中醫(yī)治療小兒支氣管哮喘仍缺少公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以及快速糾正哮喘發(fā)作的中藥或中成藥，這在一定程度上限制了臨床應(yīng)用效果[24]。然而，中醫(yī)對(duì)小兒支氣管哮喘療效較佳，且不良反應(yīng)少，所以臨床應(yīng)充分利用中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，辨證論治，探尋更為理想的中醫(yī)治療方案。同時(shí)，中西醫(yī)聯(lián)合治療小兒支氣管哮喘能夠相互補(bǔ)充，增強(qiáng)療效，減少藥物副作用，也是哮喘病治療的必然趨勢(shì)[25]。（2）目前，西醫(yī)治療小兒支氣管哮喘已有完善且系統(tǒng)的方案，但對(duì)于長(zhǎng)期選擇糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張藥、免疫抑制劑治療的患兒，雖然其癥狀得到了改善，但藥物毒副作用卻十分明顯[26]。因此，小兒支氣管哮喘的西醫(yī)治療方案應(yīng)朝著有效、安全、副作用低的研究道路前行。

總之，臨床對(duì)于小兒支氣管哮喘的治療已取得了一定的進(jìn)展，但從現(xiàn)狀來看仍缺少根治性方案，僅能在積極控制癥狀的同時(shí)，給予患兒營(yíng)養(yǎng)、保暖、避免接觸過敏原等支持，以便降低疾病發(fā)作頻次。隨著醫(yī)療技術(shù)與藥學(xué)研究的不斷深入，相信小兒支氣管哮喘的治療方案會(huì)取得新的進(jìn)展，為患兒的成長(zhǎng)發(fā)育做好保障。

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（收稿日期：2018-04-02）