應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的價(jià)值

金曉燁 沈玲華 顧華倩 顧衛(wèi)紅

【摘要】 目的：探討協(xié)同護(hù)理對(duì)預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的意義。方法：將90例乳腺癌改良根治術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組（45例）和觀察組（45例）。對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)。比較術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率、患者自我護(hù)理能力及護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組患者自我護(hù)理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.01），術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率、護(hù)理滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：乳腺癌術(shù)后應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)，可以充分調(diào)動(dòng)患者、家屬參與護(hù)理，提高患者自我護(hù)理能力，減少術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生，提升護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌； 協(xié)同護(hù)理模式； 淋巴水腫； 護(hù)理滿意度； 自我護(hù)理能力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.040 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）26-00-02

乳腺癌是我國(guó)女性比較常見的惡性腫瘤[1]。2015年的數(shù)據(jù)表明，我國(guó)乳腺癌占女性新發(fā)癌癥的15%[2]。隨著治療手段的進(jìn)步，患者生存期得到延長(zhǎng)，但手術(shù)后發(fā)生的上肢淋巴水腫很難治愈，限制了患者正常的生活，成為降低患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，協(xié)同護(hù)理模式（collaboration care model，CCM）注重對(duì)患者、家屬進(jìn)行自我護(hù)理教育，能最大限度發(fā)揮他們參與護(hù)理的能力，從而提高護(hù)理效果[3]。為此，筆者所在醫(yī)院普外科應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2017年6月在南通市通州區(qū)人民醫(yī)院行改良根治術(shù)的90例乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷為乳腺惡性腫瘤；（2）行乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；（3）預(yù)計(jì)生存期超過(guò)6個(gè)月；（4）臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有循環(huán)系統(tǒng)重大疾??；（2）術(shù)前有上肢淋巴水腫；（3）腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；（4）不能有效溝通者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組年齡30～65歲，平均（51.71±8.81）歲；Ⅰ期15例，Ⅱ期22例，Ⅲ期8例。觀察組年齡32～65歲，平均（53.08±9.16）歲；Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例。兩組患者資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式，主要措施包括：（1）建立互信關(guān)系，共同制定護(hù)理計(jì)劃。加強(qiáng)與患者交流，了解其文化水平、性格特征、心理狀態(tài)及對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求，主動(dòng)提供熱情、精細(xì)的服務(wù)，建立信任關(guān)系。評(píng)估患者疾病狀況，與患者、家屬商議，制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，設(shè)定護(hù)理目標(biāo)，動(dòng)員患者、家屬共同參與。（2）預(yù)防知識(shí)宣教。評(píng)估患者對(duì)術(shù)后上肢淋巴水腫防治知識(shí)的知曉程度，結(jié)合其文化水平，實(shí)施一對(duì)一宣教，講解乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素、早期癥狀識(shí)別、常規(guī)預(yù)防措施（早期康復(fù)訓(xùn)練、使用彈性繃帶、做好皮膚清潔等）及生活注意事項(xiàng)（合理鍛煉，保持理想體重；著衣寬松；避免接觸溫差過(guò)大的環(huán)境；患肢不負(fù)重，不在患肢穿刺、測(cè)量血壓，避免做擦洗或推拉等劇烈重復(fù)運(yùn)動(dòng)等[4]）。重點(diǎn)幫助患者樹立積極信念，傳授技能，提高自我護(hù)理能力。（3）淋巴按摩及階段性康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后墊軟枕抬高患肢，從耳后、頸部向鎖骨淋巴區(qū)域，從切口上向健側(cè)胸部、切口下向腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域按摩，每次40 min[5]。指導(dǎo)患者術(shù)后24 h后開始屈伸手指、握拳；48 h后屈腕，72 h后行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，4 d后開始肘部屈曲運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)強(qiáng)度以不感到不適為宜。術(shù)后7 d開始圍繞肩關(guān)節(jié)進(jìn)行擺臂活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月開始進(jìn)行上臂舒展、擴(kuò)胸、甩手、上舉運(yùn)動(dòng)。2次/d，每次15 min。術(shù)后3個(gè)月常規(guī)做廣播體操。（4）心理干預(yù)。因疾病、角色轉(zhuǎn)變，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。責(zé)任護(hù)士要關(guān)注患者言行舉止，采用開放式提問(wèn)的方式了解患者產(chǎn)生情緒變化的緣由，針對(duì)性給予疏導(dǎo)、勸解、解釋等心理支持。指導(dǎo)患者運(yùn)用腹式呼吸、漸進(jìn)式肌肉松弛法等心理干預(yù)技術(shù)緩解自身緊張、焦慮情緒。動(dòng)員家屬主動(dòng)進(jìn)行情感干預(yù)，解決患者后顧之憂，提高患者積極應(yīng)對(duì)負(fù)性事件的能力。（5）指導(dǎo)患者、家屬學(xué)習(xí)測(cè)量手臂周徑、佩戴彈力袖套及自我按摩、康復(fù)手法。責(zé)任護(hù)士親自示范，由患者、家屬反復(fù)嘗試，直到能熟練掌握。（6）出院指導(dǎo)及隨訪。出院時(shí)告知患者出院后生活注意事項(xiàng)。術(shù)后1、3、6個(gè)月電話隨訪一次，評(píng)估患者身體恢復(fù)狀況。建立微信群，持續(xù)加強(qiáng)健康教育，強(qiáng)化患者、家屬的角色定位；給予督促和指導(dǎo)，提高護(hù)理依從性；定期交換護(hù)理心得，共同評(píng)價(jià)護(hù)理效果；鼓勵(lì)患者之間互動(dòng)，相互激勵(lì)、相互幫助。

對(duì)照組行乳腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括：（1）術(shù)后評(píng)估患者上肢水腫情況；（2）制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練；（3）進(jìn)行健康宣教；（4）加強(qiáng)日常生活護(hù)理，減少危險(xiǎn)因素暴露；（5）給予出院指導(dǎo)，要求定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察患者上肢水腫情況。取雙側(cè)上肢腕橫紋、肘窩及兩處上側(cè)10 cm處，用皮軟尺測(cè)量其周徑，做好記錄?；贾軓奖冉?cè)粗<3 cm為輕度水腫；比健側(cè)粗3～6 cm為中度水腫；比健側(cè)粗>6 cm為重度水腫[6]。（2）自我護(hù)理能力。出院時(shí)應(yīng)用自我護(hù)理能力量表（ESCA）評(píng)價(jià)，該量表含健康知識(shí)水平、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我概念4個(gè)維度43個(gè)條目，得分越高表明自護(hù)能力越強(qiáng)[7]。（3）護(hù)理滿意度。該問(wèn)卷包括服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度3個(gè)維度25個(gè)條目，評(píng)分≥90分為非常滿意，80～89分為滿意，<80分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患肢水腫比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組發(fā)生水腫5例，全部為輕度水腫。對(duì)照組發(fā)生水腫13例，以輕度水腫為主，占20.00%；中重度水腫較少，占8.89%。與對(duì)照組比較，觀察組水腫發(fā)生率較低（P<0.05），見表1。

2.2 自我護(hù)理能力比較

觀察組自我護(hù)理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.01），見表2。

2.3 護(hù)理滿意度比較

與對(duì)照組比較，觀察組護(hù)理滿意度明顯高（P<0.05），見表3。

3 討論

乳腺癌術(shù)后進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，使淋巴液滯留在組織間隙。淋巴液中含有大量蛋白質(zhì)，蛋白濃度增高使血管內(nèi)外膠體滲透壓差降低，毛細(xì)血管滲透壓增高，大量液體進(jìn)入組織間隙，形成水腫[8]，發(fā)生率為10%～30%[9]。術(shù)后發(fā)生患肢淋巴水腫，患者會(huì)產(chǎn)生肩部腫脹、酸痛等不適感，嚴(yán)重者可引起患肢功能障礙，影響其生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，患者自主參與疾病管理可提高護(hù)理效果[10]。而協(xié)同護(hù)理就是一種能激發(fā)患者、家屬主動(dòng)參與護(hù)理，提高其自我管理水平的護(hù)理模式[11]。

協(xié)同護(hù)理模式是Lott在1992年提出的，該模式注重以患者為中心，在護(hù)理過(guò)程中發(fā)揮護(hù)士的主導(dǎo)作用，充分動(dòng)員家屬參與，通過(guò)彼此間的協(xié)作來(lái)改善患者預(yù)后[12]。本研究中，護(hù)士通過(guò)精湛的技術(shù)和熱情的服務(wù)增進(jìn)了護(hù)患之間的情感；通過(guò)健康教育和心理干預(yù)，矯正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知和非理性信念，幫助其建立健康觀念，激發(fā)自身潛能，促使其主動(dòng)參與疾病管理；設(shè)定階段目標(biāo)，強(qiáng)化護(hù)、患、家屬的角色定位，各司其職，相互協(xié)作，增強(qiáng)階段護(hù)理效果；早期介入漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者、家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，督促患者長(zhǎng)期堅(jiān)持，減少淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；出院時(shí)對(duì)生活細(xì)節(jié)的指導(dǎo)和定期電話隨訪，共同探討、改進(jìn)護(hù)理環(huán)節(jié)，有利于提高疾病護(hù)理的遠(yuǎn)期效果。本研究中，觀察組45例患者經(jīng)護(hù)、患、家屬協(xié)同護(hù)理干預(yù)后，患者的自我護(hù)理能力顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。這是因?yàn)閰f(xié)同護(hù)理模式充分發(fā)揮了護(hù)士在護(hù)理工作中的教育、協(xié)調(diào)功能，能與患者、家屬形成多向交流，增強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)，并協(xié)調(diào)好三方的角色，使自身功能得以最大實(shí)現(xiàn)；患者接受教育后，觀念得到轉(zhuǎn)變，形成自覺的護(hù)理行為；家屬的參與及監(jiān)督也有利于患者自我護(hù)理能力的提升。經(jīng)不同護(hù)理干預(yù)，并隨訪6個(gè)月后，觀察組患肢淋巴水腫的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。這說(shuō)明加強(qiáng)三方協(xié)作后，患者自我護(hù)理能力增強(qiáng)，能堅(jiān)持規(guī)律的上肢功能鍛煉，減少患肢感染、損傷、負(fù)重等危險(xiǎn)因素的暴露，有效降低患肢淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在協(xié)同護(hù)理過(guò)程中，護(hù)患雙方的緊密協(xié)作及有效心理支持，可以增進(jìn)護(hù)患之間的感情，提升護(hù)理效果，減輕患者生理痛苦，使患者對(duì)護(hù)理過(guò)程及效果更為滿意。所以，本組研究中，觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，協(xié)同護(hù)理模式在乳腺癌術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用，能激勵(lì)患者、家屬共同參與，有效提高患者自我護(hù)理能力，減少術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生，提升護(hù)理滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1]張艷芳.乳腺癌術(shù)后淋巴水腫治療護(hù)理進(jìn)展張艷芳[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（5）：19-21.

[2]丁曉彤，李惠萍，楊婭娟，等.我國(guó)乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉的文獻(xiàn)分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（2）：13-15.

[3]常紅娟，高敏，桑文鳳.協(xié)同護(hù)理模式研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2013，27（4B）：966-967.

[4]陳如男，袁長(zhǎng)蓉.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2012，26（5B）：1254-1256.

[5]石嵐，吳毓東，徐衛(wèi)英，等.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護(hù)理干預(yù)及效果評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（5）：89-91.

[6]李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：422-693.

[7]黃育玲，梁仁瑞，吳麗，等.家庭自我護(hù)理在白血病病人化療間歇期留置PICC護(hù)理中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2012，10（29）：2692-2694.

[8]王玲，汪苗，周麗華.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后上肢淋巴水腫相關(guān)癥狀研究[J/OL].中華乳腺病雜志：電子版，2017，11（2）：87-91.

[9]余淑君，姜曉玲，李季英，等.健康教育聯(lián)合信息支持療法在乳腺癌術(shù)后預(yù)防上肢淋巴水腫的護(hù)理研究[J].河北醫(yī)藥，2014，36（18）：2875-2877.

[10]楊柳，徐錦江，顧立學(xué)，等.乳腺癌患者自我管理行為與自我效能的相關(guān)性研究[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2013，28（20）：94.

[11]朱冉君，蘆良花，李瑞玲.協(xié)同護(hù)理模式的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（13）：1184-1185.

[12]龔鳳翔，段冰雪，李明珍，等.協(xié)同護(hù)理模式研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30（2B）：519-521.

（收稿日期：2018-04-19）