空心釘結(jié)合支撐鋼板應(yīng)用于PauwelsⅢ型股骨頸骨折的臨床療效

許陽(yáng)凱 魏艷珍

【摘要】 目的：比較空心加壓螺釘與空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板的有效性及安全性。方法：45例pauwelsⅢ型股骨頸骨折的患者，隨機(jī)分為空心加壓螺釘組（20例）和空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組（25例），比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間更短，且Harris評(píng)分更高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板應(yīng)用于PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者與空心加壓螺釘同樣安全實(shí)用，術(shù)后固定及加壓效果可靠，負(fù)重及骨折愈合時(shí)間縮短，患髖功能評(píng)分更高。

【關(guān)鍵詞】 空心加壓螺釘； 結(jié)合； 內(nèi)側(cè)支撐鋼板； Pauwels角； 股骨頸骨折； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.015 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）26-00-03

【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy and complications of hollow compression screw and hollow nail combined with medial support plate in the treatment of femoral neck fracture pauwelsⅢ，to investigate the effectiveness and safety of hollow nail combined with inner supporting steel plate.

Method：45 patients with pauwelsⅢ type femoral neck fracture were randomly divided into hollow compression screw group（20 cases） and hollow nail combined with inner supporting plate group（25 cases）.To compare the operative time，intraoperative blood loss，postoperative loading time，total loading time，fracture healing time and hip function of the two groups.Result：There was no statistically significant difference in operative time and intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）.In the group of hollow nails combined with inner supporting steel plate，the starting load time，complete load time and fracture healing time were shortened after surgery，and the Harris score was higher（P<0.05）.Conclusion：Hollow nail combined with inner support plate is also safe and practical for patients with type PauwelsⅢ femoral neck fracture，the effect of postoperative fixation and compression was reliable，the time of loading and fracture healing was shortened，and the score of hip function was higher after surgery.

【Key words】 Hollow compression screw； Combination； Inner support plate； Pauwels angle； Femoral neck fracture； Curative effect

First-authors address：Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University，F(xiàn)uzhou 350007，China

股骨頸骨折常見于高能量損傷如交通意外、高層墜落等所致，治療過程易發(fā)生骨折難愈合及股骨頭缺血壞死[1]。股骨頸骨折的Pauwels分型始于1935年，根據(jù)骨折線在冠狀面上與髖臼上緣連線測(cè)得的夾角（Pauwels角）分Ⅰ型<30°、Ⅰ型30°～50°，Ⅲ型>50°[2]。該角度越大致骨折端剪切力越大，極不穩(wěn)定，易于短縮、內(nèi)翻移位。目前3枚空心加壓螺釘被認(rèn)為是股骨頸骨折內(nèi)固定的金標(biāo)準(zhǔn)，其術(shù)后易發(fā)生骨不連、頭壞死、退釘、骨折移位等并發(fā)癥大于20%，因此股骨頸骨折被稱為未被解決的骨折[3-6]?？招尼斀Y(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療PauwelsⅢ是一種新興的股骨頸骨折治療術(shù)式，臨床效果尚存在爭(zhēng)議。筆者回顧性總結(jié)相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬第二醫(yī)院2015年6月-2017年6月診斷為pauwelsⅢ型股骨頸骨折的患者45例（傷前患者髖關(guān)節(jié)功能正常；新鮮股骨頸骨折患者；隨訪1年以上且臨床資料完整的患者）。排除陳舊性及病理性股骨頸骨折的患者；同側(cè)股骨存在多發(fā)骨折的患者；不配合功能鍛煉及隨訪的患者。分為空心加壓螺釘組20例和空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組25例?？招募訅郝葆斀M男15例，女5例；年齡33～70歲，平均（49.9±18.7）歲?？招尼斀Y(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組男19例，女6例；年齡35～69歲，平均（50.4±10.6）歲。損傷至手術(shù)時(shí)間為13 h～6.9 d，平均（37.73±8.27）h。損傷原因：交通傷21例，墜落傷11例，摔傷13例。兩組患者性別、年齡、損傷至手術(shù)時(shí)間、損傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位于骨科牽引床上，采用全是麻醉或腰硬外聯(lián)合麻醉。

空心加壓螺釘組：患髖X線透視下復(fù)位滿意，外側(cè)克氏針固定，采用縱向切口，置入三角形導(dǎo)向器，克氏針呈三角形經(jīng)股骨頸穿入股骨頭內(nèi)，針尖至股骨頭軟骨在25 mm內(nèi)?？招你@沿克氏針鉆入，擰入3枚空心加壓螺釘，螺釘尾部呈倒三角形方式置入。3枚螺釘應(yīng)用時(shí)應(yīng)按照低位分散的原則達(dá)到最大穩(wěn)定，按照平行原則達(dá)到動(dòng)力加壓。

空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組：采肌間隙入路（闊筋膜張肌和縫匠肌之間），切口取髂前上棘遠(yuǎn)端2 cm處，且遠(yuǎn)端朝向膝關(guān)節(jié)外側(cè)，長(zhǎng)10～15 cm。鈍性分離闊筋膜張肌與縫匠肌間隙，確認(rèn)旋股外側(cè)動(dòng)脈升支并結(jié)扎。T型切開關(guān)節(jié)囊通過前側(cè)關(guān)節(jié)囊，在股骨頭前側(cè)放置一枚克氏針，作為操作桿輔助股骨頭復(fù)位。雙平面X線復(fù)位，近端股骨外側(cè)行小切口，選用半螺紋7.3 mm中空釘且形成倒三角的形式置入股骨頭。髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋暴露股骨頭的內(nèi)側(cè)部分，選用4～6孔的管板塑性后置入股骨頸內(nèi)側(cè)，并鎖進(jìn)3.5 mm螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后常規(guī)給予抗生素。術(shù)后第1天，患肢的踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈和股四頭肌肌力的主動(dòng)鍛煉；第2天坐位功能鍛煉；第3天下地活動(dòng)。

空心加壓螺釘組術(shù)后第3天扶拐下地，但不負(fù)重，3個(gè)月后逐步部分負(fù)重，6個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況決定是否完全負(fù)重。空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組術(shù)后第3天患肢腳尖即可部分負(fù)重，3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況決定是否可完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，以及術(shù)后6、12個(gè)月患肢髖關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分方法：對(duì)疼痛、有無畸形、步態(tài)等方面進(jìn)行功能評(píng)估。制定優(yōu)良中差三個(gè)療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，90～100分；良，80～89分；中，70～79分；差0～69分[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

空心加壓螺釘組與空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組短于空心加壓螺釘組（P<0.05）；在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面，空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組高于空心加壓螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1和表2。

3 討論

目前空心加壓螺釘術(shù)式是股骨頸骨折的治療首選，但適于PauwelsⅠ、Ⅱ型，且術(shù)后骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率較高[7-9]。應(yīng)用3枚空心釘固定術(shù)于PauwelsⅢ型股骨頸骨折易出現(xiàn)退釘、股骨頸短縮、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、骨折不愈合等影響髖關(guān)節(jié)功能[10]。

PauwelsⅢ型股骨頸骨折的治療關(guān)鍵是保護(hù)血管，且準(zhǔn)確復(fù)位結(jié)合穩(wěn)定、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，可明顯減低術(shù)后骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率[11-12]?？招募訅郝葆攲?duì)于股骨頸骨折的外側(cè)把持力度不夠，在骨質(zhì)疏松或不穩(wěn)定股骨頸骨折的情況下，容易發(fā)生退釘現(xiàn)象。本研究特點(diǎn)：（1）微創(chuàng)的理念設(shè)計(jì)。選取前方小切口為采肌間隙入路（闊筋膜張肌和縫匠肌之間），保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，經(jīng)股直肌與臀中肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，不切斷任何肌肉，對(duì)組織破壞少，出血少，骨膜剝離面小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后肢體功能恢復(fù)快。旋骨外側(cè)動(dòng)脈升支位于股骨頸的后上方，前側(cè)入路對(duì)該血管的干擾少，不會(huì)造成局部血供的破壞，且早期切開可恢復(fù)股骨頸的解剖，重建血管，最大程度保護(hù)關(guān)節(jié)囊周圍的血管網(wǎng)，進(jìn)行減低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，達(dá)到股骨頭壞死的發(fā)生率降低。（2）貼合良好。傳統(tǒng)內(nèi)固定物一般置于股骨外側(cè)區(qū)，我們選取了支撐鋼板置于股骨內(nèi)側(cè)，能與股骨的內(nèi)側(cè)壁貼合良好，增加接觸面積，提高內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨小梁壓應(yīng)力的能力，且鋼板薄減少股骨頭激惹反應(yīng)[13]。（3）穩(wěn)定?？招尼斂梢约訌?qiáng)抗扭轉(zhuǎn)的能力，抵抗垂直剪切力，達(dá)到較好的生物力學(xué)的穩(wěn)定性，進(jìn)一步有效地支撐骨折。

綜上所述，與空心加壓螺釘相比，空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板術(shù)后固定及加壓效果可靠，負(fù)重及骨折愈合時(shí)間縮短，患髖功能評(píng)分更高，其在治療中具有重要的意義。

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（收稿日期：2018-08-01）