慢性心力衰竭患者規(guī)范化管理效果觀察

楊鴻雁

摘要 目的：探討慢性心力衰竭患者的規(guī)范化社區(qū)管理對(duì)患者自我管理能力、生活質(zhì)量、6min步行試驗(yàn)距離和因心衰再入院率的影響。方法：收治慢性心力衰竭患者42例，隨機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組采用常規(guī)管理，試驗(yàn)組采用規(guī)范化社區(qū)管理，比較兩組管理效果。結(jié)果：管理1年后，試驗(yàn)組自我管理能力評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、6min步行試驗(yàn)距離和1年內(nèi)因心衰再入院率均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行心衰規(guī)范化管理能明顯提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量，增加6min步行試驗(yàn)距離，減少患者1年內(nèi)因心衰再入院率。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭；規(guī)范管理；效果

慢性心力衰竭是多種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，是當(dāng)今重要的心血管疾病之一，具有發(fā)病率逐漸上升、死亡率高、反復(fù)住院、并發(fā)癥多、治療復(fù)雜的特點(diǎn)，使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、生活質(zhì)量降低。國(guó)外研究顯示，有關(guān)慢性心力衰竭患者的教育項(xiàng)目和出院后管理項(xiàng)目已經(jīng)顯示能夠增加患者疾病知識(shí)，提高患者對(duì)治療的依從性，提高生活質(zhì)量，降低住院率。目前北京市對(duì)高血壓、糖尿病的規(guī)范化社區(qū)管理已非常重視，但對(duì)慢性心力衰竭卻缺乏規(guī)范化的培訓(xùn)及管理，患者出院回歸社區(qū)后不能得到好的延續(xù)性照顧。由于患者及家屬缺乏醫(yī)療知識(shí)，自我管理能力及服藥依從性較差，缺乏早期識(shí)別心衰加重的癥狀和體征的能力，使心衰反復(fù)加重再次入院，嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量。針對(duì)這類患者，我中心指定具有心內(nèi)科專長(zhǎng)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》2014版，對(duì)他們進(jìn)行規(guī)范化管理，現(xiàn)將管理情況報(bào)告如下。

資料與方法

2015年收治慢性心力衰竭患者42例，全部入選患者均曾經(jīng)因勞力性氣促伴雙下肢不同程度水腫在北京市二級(jí)以上醫(yī)院住院治療，入院時(shí)LVEF<50%，出院診斷為慢性心力衰竭，入組時(shí)患者處于心衰穩(wěn)定期，心功能NHYA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。其中男28例，女14例；年齡58～73歲，平均64.4歲；其中冠心病心衰35例，高血壓心臟病7例。心功能分級(jí)I級(jí)7例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)1例。合并高血壓29例，合并糖尿病18例，合并房顫11例?；颊呔哂行W(xué)及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定性心力衰竭；②心功能NYHA分級(jí)達(dá)到4級(jí)；③認(rèn)知功能障礙。

方法：將42例患者隨機(jī)分成兩組，試驗(yàn)組22例，對(duì)照組20例。兩組患者性別、年齡、入組時(shí)24h平均心室率、6min步行試驗(yàn)距離、自我管理能力評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分等基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者全部納入社區(qū)慢病管理，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)管理，建立慢病檔案，每3個(gè)月進(jìn)行1次電話或門診隨訪，合并高血壓者按高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要求進(jìn)行管理；合并糖尿病者按糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理要求進(jìn)行管理。試驗(yàn)組按心衰規(guī)范化管理，除上述常規(guī)管理外，由具有心血管疾病專長(zhǎng)的社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》進(jìn)行規(guī)范文化管理。管理具體內(nèi)容：（1）健康教育：由家醫(yī)團(tuán)隊(duì)中的全科醫(yī)生及預(yù)防保健人員通知患者及其家屬來(lái)中心參加慢性心力衰竭相關(guān)健康教育。內(nèi)容涵蓋：①讓患者了解心衰的基本癥狀和體征，知曉心衰加重的臨床表現(xiàn)，如疲乏加重、運(yùn)動(dòng)耐力減低、靜息心率增加15～20次/min、活動(dòng)后氣急加重、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、體重增加等。②掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法，即出現(xiàn)心衰加重征兆，應(yīng)增加利尿劑劑量；根據(jù)靜息時(shí)心率和血壓調(diào)整β-受體阻滯劑。ACEI或ARB的劑量。③知曉應(yīng)該避免的情況：過度勞累和體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)急狀態(tài)；避免呼吸道及其他各種感染，建議接種流感疫苗；避免不依從醫(yī)囑擅自停藥或減量；避免未經(jīng)醫(yī)生同意擅自加用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。④戒煙，限酒，限制鈉鹽攝入，合理飲食；⑤知道需要就診的病情變化等。⑥依據(jù)6min步行試驗(yàn)確定適合患者的適量合理運(yùn)動(dòng)；⑦強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服用有臨床研究依據(jù)、能改善預(yù)后藥物的重要性。（2）每月1次一般性隨訪：由全科醫(yī)生及護(hù)士在患者每月來(lái)社區(qū)中心取藥時(shí)進(jìn)行一般性隨訪，了解并記錄患者一般情況，包括了解患者的日常生活和運(yùn)動(dòng)能力，在家監(jiān)測(cè)體重及心率的情況、吸煙飲酒及鈉鹽攝人情況、藥物服用情況及劑量、依從性和不良反應(yīng)。體檢：測(cè)量血壓、體重，查看雙下肢水腫情況，聽診肺部啰音及心率和心律。（3）每3個(gè)月1次重點(diǎn)隨訪：由全科醫(yī)生及護(hù)士完成，除一般性隨訪中的內(nèi)容外，加做心電圖、尿常規(guī)和生化、血電解質(zhì)檢查，了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂，血常規(guī)了解有無(wú)貧血。（4）由預(yù)防保健人員在北京市流感疫苗接種時(shí)間電話通知患者接種流感疫苗。（5）為患者提供暢通的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：當(dāng)患者因呼吸道感染、心律失常或電解質(zhì)紊亂等誘因?qū)е滦乃ゼ毙约又爻錾鐓^(qū)診療能力時(shí)，利用醫(yī)聯(lián)體資源，為患者提供直接向北京大學(xué)人民醫(yī)院和北京大學(xué)第三醫(yī)院轉(zhuǎn)診的服務(wù)。每年為患者聯(lián)系1次三級(jí)醫(yī)院門診復(fù)查，包括超聲心動(dòng)圖檢查。

觀察指標(biāo)：①24h平均心室率：通過24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，比較管理1年后兩組日常生活活動(dòng)量情況下患者24h平均心室率的差異；②流感疫苗接種率：比較兩組管理當(dāng)年流感疫苗接種率160中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2018年第34卷第22期的情況；③自我管理能力：使用心力衰竭患者自我護(hù)理行為量表（EHFScB-9）評(píng)價(jià)兩組管理1年后EHFcB-9評(píng)分的差異。評(píng)分表包括與慢性心力衰竭患者管理密切相關(guān)的9個(gè)問題，每個(gè)問題積2～5分，患者根據(jù)當(dāng)時(shí)自身情況勾選最能反映當(dāng)時(shí)狀況的積分選項(xiàng)，9個(gè)問題積分總和為最終得分，分值越低自我管理能力越強(qiáng)。④6min步行試驗(yàn)距離：比較兩組管理1年后6min步行試驗(yàn)距離的差異；⑤生活質(zhì)量：使用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷表評(píng)價(jià)兩組管理1年后生活質(zhì)量的變化，問卷包括與慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量相關(guān)的19個(gè)問題，患者根據(jù)當(dāng)時(shí)自身情況勾選最能反映當(dāng)時(shí)狀況的積分選項(xiàng)，19個(gè)問題積分總和為最終得分，總分0～95分，分值越低生活質(zhì)量越高。⑥1年內(nèi)因心衰再入院率：比較兩組患者納入管理1年內(nèi)因心衰再入院例數(shù)的比率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS16.0分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用x²檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者管理1年后比較：與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者24h平均心室率、生活質(zhì)量評(píng)分明顯降低（P<0.05），自我管理能力評(píng)分明顯降低（P<0.01），6min步行試驗(yàn)距離明顯增加（P<0.05），見表1。

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者流感疫苗接種率明顯增高（P<0.01），1年內(nèi)因心衰再入院率明顯降低（P<0.05），見表2。

討論

本試驗(yàn)入選的42例患者中，男28例（67%），明顯多于女性；由冠心病引起的心衰35例（83%）；入選患者平均年齡64.4歲，與“2008年ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南”中提到的較小的年齡組的情況一致。此年齡組心衰的男女性別差異與冠心病的發(fā)病率的男女性別差異相一致，可能與體內(nèi)的雌激素水平有關(guān)，雌激素能阻止或延緩心力衰竭的發(fā)展。入組患者69%合并高血壓，43%合并糖尿病。通過本試驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》2014進(jìn)行規(guī)范化管理的試驗(yàn)組，與只針對(duì)糖尿病、高血壓進(jìn)行管理的對(duì)照組相比，1年內(nèi)心衰再入院率明顯下降，6min步行試驗(yàn)距離明顯增加，生活質(zhì)量明顯改善。試驗(yàn)結(jié)果與國(guó)外研究顯示的心力衰竭住院患者，出院后3個(gè)月內(nèi)再入院率高達(dá)15%-30%，其中50%通過干預(yù)可避免再次入院的結(jié)果一致。

現(xiàn)就可能原因分析如下：①試驗(yàn)組強(qiáng)調(diào)β-受體阻滯劑的管理和心室率的控制，β-受體阻滯劑是慢性心力衰竭治療方案“金三角”之一，通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，可以減慢心率，降低心肌耗氧，改善心功能，降低心衰再入院率。心率是衡量β-受體阻滯劑是否達(dá)到目標(biāo)劑量的重要指標(biāo)。本試驗(yàn)中，試驗(yàn)組患者24h平均心室率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。②試驗(yàn)組強(qiáng)調(diào)了體重監(jiān)測(cè)和利尿劑的管理；在對(duì)患者和家屬進(jìn)行的健康教育中，強(qiáng)調(diào)了氣促、下肢水腫、體重增加需要就醫(yī)的知識(shí)點(diǎn)。本試驗(yàn)中，試驗(yàn)組心力衰竭患者自我護(hù)理行為量表得分明顯低于對(duì)照組（P<0.01），說(shuō)明自我管理能力較高，差異主要來(lái)源于每天監(jiān)測(cè)體重，知曉氣促、雙下肢水腫、體重增加需要增加利尿劑用量或就醫(yī)。③強(qiáng)調(diào)流感疫苗的接種，試驗(yàn)組流感疫苗接種率明顯高于對(duì)照組（P<0.01），流感疫苗能預(yù)防呼吸道感染，有效防止因呼吸道感染加重心衰而導(dǎo)致的入院。

患者再次入院的原因中，最常見的原因是服藥依從性差，尤其是利尿劑和β-受體阻滯劑的擅自停用或自行減量；其次是沒有每日監(jiān)測(cè)管理自己體重和心率的習(xí)慣，沒有掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法，不能識(shí)別心衰加重的早期癥狀和體征；最后，呼吸道感染也是導(dǎo)致患者心衰加重再次入院的重要原因?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南》2014針對(duì)這些常見原因，提出了規(guī)范化管理的具體要求，通過162中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2018年第34卷第22期本試驗(yàn)證明非常有效，可以在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中推廣應(yīng)用。