頜面部間隙感染的管理(六)
——彩色多普勒超聲的診斷價值與應用

郭軍 王培 趙莉莉 鄭文 劉愛絨 張浚睿 陸斌 李云鵬 孔亮

口腔頜面部存在許多筋膜間隙，由脂肪和結締組織充填，如發(fā)生感染，這些組織可被破壞而變?yōu)檠仔援a物充滿于間隙中，并可向相鄰間隙擴散，形成的軟組織感染性病變，稱為間隙感染。由于頜面部處于消化道和呼吸道的上端，伴有多個腔道和竇腔，軟組織解剖結構復雜，一旦發(fā)生感染，感染累及的軟組織范圍及病變性質必然是臨床醫(yī)生首先考慮的問題。目前隨著彩色多普勒超聲(彩超)檢查技術的快速發(fā)展，其優(yōu)良的軟組織分辨率及對病變實時高度直觀性，成為檢查軟組織疾病的重要手段。彩超在頜面部間隙感染這方面的應用報道較少，因此筆者搜集了我院近2 年來經臨床手術或治療證實的252 例口腔頜面部間隙感染病例的彩超影像資料進行了回顧性分析，探討彩超在頜面部間隙感染疾病中的應用，總結了多項彩超表現(xiàn)及其臨床應用的意義，以期能正確指導臨床診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016-01～2018-01于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院頜面外科住院并行彩超檢查的頜面部間隙感染患者的病歷資料，共252 例，其中男性134 例，女性118 例，平均年齡(47.82±17.61) 歲。利用Excel 2017進行相關統(tǒng)計計算分析。

1.2 儀器與方法

使用GE公司LOGE9、LOGIQe彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率8～12 MHz；選擇儀器預設的淺表小器官檢查條件，首先行超聲灰階(B)常規(guī)檢查，然后依次啟動彩色(CF)、脈沖多普勒(PW)，各項技術使用時將彩色增益調制較高水平，以不出現(xiàn)周圍組織過多的噪聲為宜，脈沖重復頻率(PRF)在不出現(xiàn)混疊的條件下盡量調低，壁濾波(WF)亦設置在較低點。根據(jù)病灶的具體情況調整深度(D)、增益(Gn)、聚焦部位獲取至少兩幅相互垂直的常規(guī)二維圖像及某些特征性圖像。多普勒超聲檢查時避免持續(xù)加壓，以防影響血流顯示效果，同時注意調整彩色取樣框大小、Gn、PRF、WF等。實際操作中依據(jù)檢查者情況不同略有調整。

囑患者取仰臥位，充分露出頭頸部，采用彩超對病變區(qū)及周圍組織進行常規(guī)縱橫切掃查。對病變區(qū)進行重點觀察和記錄病灶的部位、大小、邊界、受累軟組織回聲特點、與周圍組織的關系及彩色多普勒顯示情況，綜合分析超聲圖像。

1.3 資料分析

統(tǒng)計的資料中，單間隙感染82 例，雙間隙感染57 例，多間隙感染98例，累及口底的多間隙感染15 例。其中漿液性早期炎癥56 例，炎癥后期伴有膿腫形成219 例，慢性炎癥伴發(fā)骨回聲改變，術后證實為骨髓炎35 例。累及唾液腺炎癥43 例，伴發(fā)周圍淋巴結腫大156 例，伴有氣體回聲38 例。超聲提示腫瘤伴感染，后經病理及隨訪證實8 例，超聲引導下實時穿刺明確診斷或配合完善臨床治療者65 例。多間隙感染中術中有膿腔形成但由于部位位于骨深面(如翼頜間隙、翼腭間隙、部分顳下間隙和咽旁間隙等)超聲描述未能探及或未能做出明確診斷的49 例。

2 結果與討論

彩超由于其特有的在軟組織診斷中的優(yōu)勢，與頜面部CT配合，在頜面部間隙感染這類疾病的診斷中，可以給臨床醫(yī)生提供更為詳細的信息，有利于醫(yī)生判斷疾病的進程及嚴重程度，指導臨床治療決策。在與我院頜面外科合作過程中，我們認為超聲檢查在頜面部間隙感染中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①輔助診斷，明確感染進程及類型；②鑒別診斷，了解是否為伴感染類疾病；③實時精準引導治療；④評估切開引流的時機，評價術后療效。

2.1 輔助診斷并明確感染進程及類型

頜面部軟組織間隙數(shù)量多，解剖位置較深，結構復雜，發(fā)生感染時往往互相累及。臨床醫(yī)生通過臨床檢查無法準確判斷間隙受累情況。頜面部CT雖然可以提供深面軟組織腫脹情況，但受限于CT值范圍[1]漏診率較高，通過彩超檢查，可以大大提高診斷的準確性。

頜面部間隙感染早期在彩超中表現(xiàn)為軟組織彌漫性略腫脹，邊界欠清，回聲減低或增強、增粗，分布欠均勻。彩色多普勒血流(CDFI)顯示：病變區(qū)軟組織血流較正常略增多、雜亂(圖 1)；后期脂肪結締組織變性壞死，形成膿腫后表現(xiàn)為外形不規(guī)則、邊界尚清的無回聲區(qū)(液區(qū))，內或伴數(shù)量不等的密集中等光點漂浮(圖 2～3)，輕壓該病變區(qū)可見液體流動或變形，其周圍軟組織明顯腫脹，回聲高低不等，分布不均勻。CDFI顯示：病變區(qū)軟組織血流較正常明顯增多且分布雜亂，膿腔內無血流顯示。通過彩超檢查可以明確炎癥所處階段(漿液性炎或膿液性炎，急性炎癥或慢性炎癥)，并可以準確給出膿腔范圍、膿液性質及膿液量，為確定手術時機提供依據(jù)。

2.2 鑒別診斷并了解是否為伴感染類疾病

彩超還可以為醫(yī)生提供病變周圍更詳細的信息，用于與其它疾病鑒別診斷。當探及病變淺層有移動的片狀或聚集點狀強回聲且后方伴強弱不等聲影時表明病灶內伴有氣體回聲(圖 4)，提示有膿腔形成；病程較長者下頜骨回聲光帶增粗、增強，毛糙，凹凸不平，可見連續(xù)中斷，提示可能頜骨骨髓炎(圖 5)；唾液腺炎癥表現(xiàn)為腺體腫大，邊界尚清，外形飽滿，內部回聲不均勻，當有炎性壞死時可見局限性無回聲區(qū)(膿腔)(圖 6)，也可伴有導管擴張、唾液腺潴留或結石，提示可能是腺源性感染或結石伴感染；通過探查淋巴結門型結構是否正常，CDFI顯示淋巴結內血流是否有明顯增多、流速加快，分布呈樹枝狀的特點，可以區(qū)分淋巴結炎、淋巴結膿腫或惡性腫瘤轉移。

2.3 實時精準引導治療

近年來，隨著彩超檢查技術的快速發(fā)展，對疾病的診斷和治療更加形象客觀，對頜面部間隙感染的治療而言，彩超不僅能顯示軟組織感染的侵襲范圍、膿腫形成的部位、深度及其與周圍組織的關系, 而且因具有良好的軟組織識別特性被臨床醫(yī)生作為軟組織疾患診斷及術中導航[2]的首選，本研究中有65 例患者在實時超聲引導下配合臨床進行了穿刺診斷和治療，并且取得了良好的效果。但要提醒的是，該類治療須有嚴格的適應癥，最常見的有以下2 種情況：①單間隙感染，尤其是眶下間隙或咬肌間隙感染。該類型的感染往往是牙源性感染，膿腔孤立，范圍局限，通過實時引導穿刺抽吸膿液，并配合適當?shù)纳睇}水注射抽吸沖洗，可以很好的控制病情，也避免了頜下區(qū)切口術后引流疤痕的問題，更適合于對外形要求較高的患者；②孕婦或全身情況不適合手術的患者。這種情況下，超聲引導下穿刺抽吸膿液，往往是姑息治療的一部分。對于孕婦而言，手術刺激可能會對胎兒不利，通過膿液抽吸可以暫時控制病情，可考慮待生產后進一步治療。與①相似，此種處理也是只能針對單間隙感染，有足夠把握通過膿液抽吸控制病情。若是比較復雜的多間隙感染，就需要與家屬詳細溝，必要時果斷手術切開，避免發(fā)展成為不可控的嚴重感染。對于全身情況不佳不適合手術的患者，往往局部間隙感染在全身疾病中已處于次要地位，通過超聲引導穿刺抽吸膿液，目的是輔助姑息治療，最佳治療原則還是待全身情況穩(wěn)定后擇期手術切開引流。

2.4 評估切開引流的時機，評價術后療效

間隙感染切開引流的時機通常是指：①皮膚張力大，觸診有波動感，局部凹陷性水腫；②急性化膿性感染，出現(xiàn)全身中毒癥狀；③壓迫呼吸道有窒息的風險；④特殊類型感染，如結核性淋巴結炎已近自潰。然而實際情況下往往患者的表現(xiàn)不典型，例如感染早期，或咬肌間隙，深部間隙(下頜骨內側間隙)等，通過臨床檢查并不能肯定膿腔形成；由于粘稠膿液CT值和鄰近軟組織類似，CT有時候也不能確診。因此通過彩超檢查，確定是否有膿腔形成，對于指導切開引流時機尤為重要。同時彩超還可以給醫(yī)生提供膿腔范圍，膿液量等信息，用于指導手術。

間隙感染患者恢復期，一般通過臨床檢查、實驗室檢查、CT及彩超綜合評估患者恢復情況。對比其他影像學診斷(CT、磁共振等)，由于電離輻射、費用等原因，連續(xù)動態(tài)的評估并不合適，而彩超正好可以彌補這方面的不足，作為常規(guī)術后復查和隨訪的檢查項目。

3 彩超檢查的局限性

本次研究結果表明彩超可以較好的對軟組織炎癥進行檢查診斷及鑒別診斷，并可較為準確的檢測出膿腔的存在及其范圍，并判斷膿液粘稠程度，準確引導臨床診斷及治療。雖然彩超在間隙感染圍手術期中發(fā)揮重要的作用，但是也仍然存在著一些不足。如本研究中有伴氣體回聲的病變，早期超聲未能探及到膿腔的3例，超聲判斷膿腔量與手術差別較大的5例，與文獻所述超聲波對含氣腔結構的檢查受到限制[3-4]一致；多間隙感染術中有膿腔形成，但由于部位位于骨深面(如翼頜間隙、翼腭間隙、部分顳下間隙和咽旁間隙等)超聲描述未能探及或未做出明確診斷的49例，故彩超對頜面部部分深部間隙感染及膿腫形成區(qū)域由于頜骨阻擋，超聲波不易探及，只能作CT或MRI檢查才能明確病變范圍及膿腫的存在[5-6]。

表 1 頜面部間隙感染各類型的典型超聲表現(xiàn)

4 總 結

超聲檢查在頜面部間隙感染的診斷和治療過程中發(fā)揮著重要作用，通過對我院252 例間隙感染的住院病例的彩超影像資料的整理分析，總結了彩超在間隙感染不同時期的表現(xiàn)(表 1)。同時通過聲像圖實時觀察診斷及時快速診斷出感染進程、范圍，有無膿腔形成，周圍組織受累情況及實時引導穿刺和術后軟組織恢復情況等信息總結如下(表 2)，期望能夠對臨床工作有一定的參考意義，并推薦彩超為間隙感染診斷的首選影像學方法。

表 2 頜面部間隙感染超聲診斷要點