側(cè)臥位前入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直療效比較

干子陽 尚希福 陳 敏 吳科榮 張賢祚

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種侵犯脊柱，并累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病，其中髖關(guān)節(jié)受累后表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)局部疼痛及關(guān)節(jié)活動受限，晚期可出現(xiàn)屈曲攣縮、畸形或關(guān)節(jié)強(qiáng)直[1]。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形嚴(yán)重影響患者的髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的有效手段[2]。目前臨床對于強(qiáng)直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)入路常為后外側(cè)入路(posterolateral approach，PLA),術(shù)中需要切斷肌性結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷大且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間長[3]。側(cè)臥位直接前方入路(lateral position direct anterior approach，LDAA)從肌肉、神經(jīng)間隙顯露髖關(guān)節(jié)，能夠避免損傷髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，具有出血少、疼痛輕、低脫位率等優(yōu)點(diǎn)，有利于術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)的快速康復(fù)，近年來得到越來越多醫(yī)生的認(rèn)可[4]。AS患者因術(shù)前關(guān)節(jié)屈曲攣縮或強(qiáng)直較一般患者更為嚴(yán)重，活動受限明顯，其手術(shù)難度更大，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更為困難[3]。本研究通過比較兩種手術(shù)入路下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床治療及隨訪結(jié)果，評價LDAA在AS患者髖關(guān)節(jié)疾病的治療療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2017年6月中國科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的AS累及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者64例為研究對象，其中髖關(guān)節(jié)僵直12例，纖維強(qiáng)直24例，骨性強(qiáng)直28例。采用隨機(jī)數(shù)表法將研究對象按病情輕重平均分入LDAA組和PLA組，每組32例。LDAA組采用側(cè)臥位直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男性29例，女性3例，平均年齡(42.5±9.7)歲；PLA組采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男性31例，女性1例，平均年齡(44.6±8.5)歲。LDAA組和PLA組術(shù)前平均髖關(guān)節(jié)Harris評分[5]分別為(39.42±8.63)分，(43.25±7.57)分。兩組患者年齡(P=0.409)、性別(P=0.606)以及術(shù)前平均髖關(guān)節(jié)Harris評分(P=0.157)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究得到本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。所有患者均行單側(cè)手術(shù)，病變累及雙側(cè)患者均先選擇病變嚴(yán)重側(cè)行手術(shù)治療，對側(cè)肢體待術(shù)后康復(fù)完成(>6個月)后再行二期手術(shù)治療[6]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為明確診斷的AS患者,合并髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙需要全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)屈曲畸形>40°；②髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋畸形；股骨近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③患有嚴(yán)重心腦血管等基礎(chǔ)疾病難以耐受手術(shù)者；④C反應(yīng)蛋白、血沉高于正常值2倍；⑤有關(guān)節(jié)感染病史及其他關(guān)節(jié)置換禁忌證者；⑥術(shù)前停用免疫抑制劑<3周者。

1.3 方法

1.3.1 LDAA組手術(shù)方法 患者采用全身麻醉，從髂前上棘下2 cm，髂前上棘外側(cè)2 cm處開始向遠(yuǎn)端作長約8 cm切口，逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌表面切開闊筋膜，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，結(jié)扎旋股外側(cè)血管升支。切除關(guān)節(jié)囊上方脂肪墊，充分顯露關(guān)節(jié)囊，切除前方髖關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸。“兩刀法”原位截?cái)喙晒穷i，內(nèi)收外旋髖關(guān)節(jié)，進(jìn)一步切除內(nèi)側(cè)髖關(guān)節(jié)囊，對于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直股骨頭去除困難，辨別髖臼周緣后可直接小銼打磨股骨頭至馬蹄窩底部，然后逐級增大髖臼銼直徑打磨髖臼。適當(dāng)減小前傾角安裝臼杯，根據(jù)髖臼杯穩(wěn)定性決定是否使用螺釘固定，安裝內(nèi)襯。外旋、后伸髖關(guān)節(jié)，松解后上方關(guān)節(jié)囊，抬高股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓，股骨柄假體插入髓腔并壓配緊實(shí)，安裝股骨頭假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射10%氨甲環(huán)酸10 mL并夾閉引流管6 h。

1.3.2 PLA組手術(shù)方法 患者行全身麻醉，采取常規(guī)后外側(cè)入路顯露髖關(guān)節(jié)完成全髖關(guān)節(jié)置換，髖臼及股骨假體安裝同LDAA組。

術(shù)后兩組患者均使用二代頭孢菌素(頭孢呋辛鈉 1.5g,2次/天，靜脈滴注)預(yù)防感染治療，低分子肝素(4 000 UI 1次/天，皮下注射)預(yù)防術(shù)后雙下肢深靜脈血栓形成[7]。術(shù)后6 h兩組患者均開始進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)中指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量[術(shù)中出血量=(術(shù)后紗布重量-術(shù)前干紗布重量)+ (術(shù)后沖洗液重量-術(shù)后沖洗液重量)]。

1.4.2 術(shù)后指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后引流量、術(shù)后首次下床時間，術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天髖關(guān)節(jié)視覺模擬疼痛評分(visual analogue score，VAS)[8]。

由1名未參與手術(shù)治療的康復(fù)醫(yī)師測量患者術(shù)后第1個月、3個月及6個月髖關(guān)節(jié)Harris功能評分[5]評定關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Harris評分是從疼痛、功能、畸形和活動度方面評價髖關(guān)節(jié)功能，滿分100分?！?0分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，<70分為差。同時統(tǒng)計(jì)患者截止術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中股骨骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位、感染、假體松動以及異位骨化等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 LDAA組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后初次下床行走時間均優(yōu)于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者VAS評分比較 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LDDA組術(shù)后第1、3、5及第7天VAS評分優(yōu)于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分分)

2.3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較 LDAA組術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪HHS評分分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 隨訪6個月，PLA組共出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位2例，Brooker 1型異位骨化8例；LDAA組出現(xiàn)術(shù)中股骨大轉(zhuǎn)子骨折1例，Brooker 1型異位骨化2例。兩組間術(shù)后異位骨化并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.267，P=0.041)。

3 討論

AS累及髖關(guān)節(jié)病變進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路選擇由術(shù)前髖關(guān)節(jié)處于何種畸形決定。后外側(cè)入路適用于絕大多數(shù)AS合并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者。但是，對于術(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲、外展及外旋患者，股骨大轉(zhuǎn)子常遮擋后方股骨頸，影響股骨頸截骨操作，時而需要附加股骨大轉(zhuǎn)子截骨改善術(shù)野顯露。股骨大轉(zhuǎn)子截骨存在骨不連和股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎的潛在風(fēng)險[9]。因此，有學(xué)者[10]提出，對于術(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲、外展及外旋患者可選擇髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路。前外側(cè)入路術(shù)中需將臀中肌前1/3自股骨大轉(zhuǎn)子前部剝離，手術(shù)入路的缺陷導(dǎo)致患者術(shù)后難以早期功能康復(fù)，同時，降低髖部外展肌力。本研究顯示，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后初次下床行走時間均優(yōu)于PLA組(P<0.05)。術(shù)后VAS評分、術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05)，直接前方入路優(yōu)于后外側(cè)入路，符合快速康復(fù)外科理念。然而，前入路治療髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的病例選擇相對謹(jǐn)慎，因髖關(guān)節(jié)活動度過差的患者，術(shù)中股骨近端應(yīng)力集中，容易導(dǎo)致術(shù)中股骨醫(yī)源性骨折發(fā)生[11]。本次研究在納入研究對象時即排除了屈曲畸形超過40°、內(nèi)收和內(nèi)旋患者，有效預(yù)防了股骨近端骨折的發(fā)生。

前入路術(shù)中股骨骨折的發(fā)生率約為2%[12]，高于髖關(guān)節(jié)其他手術(shù)入路。股骨大轉(zhuǎn)子骨折、股骨距劈裂、股骨穿孔是較為常見的術(shù)中股骨骨折類型。術(shù)中股骨骨折的發(fā)生與術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動度、股骨擴(kuò)髓方向、骨質(zhì)疏松程度、前入路學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。本研究中前入路組出現(xiàn)1例股骨大轉(zhuǎn)子骨折，因股骨大轉(zhuǎn)子骨塊大，影響生物型股骨柄穩(wěn)定性，術(shù)中予以多股鋼絲環(huán)扎。筆者認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)活動度差非前入路的手術(shù)禁忌證，股骨頸截骨后髖關(guān)節(jié)獲得度基本可以滿足髖臼側(cè)操作，但對于股骨側(cè)擴(kuò)髓操作必須進(jìn)行有序的、徹底的軟組織松解，松解的目的除了在于改善股骨近端的顯露和避免闊筋膜張肌損傷，更重要的是有利于降低術(shù)中股骨醫(yī)源性骨折的發(fā)出，同時，便于復(fù)位重建后的髖關(guān)節(jié)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化可減少髖關(guān)節(jié)活動度、降低髖關(guān)節(jié)功能。文獻(xiàn)[13]報道，強(qiáng)直性脊柱炎患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后具有11%～76%異位骨化發(fā)生率[14]。然而，異位骨化的發(fā)生機(jī)制尚未明確[12]。需要指出的是，強(qiáng)直性脊柱炎患者較高的異位骨化發(fā)生率與髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路有一定的關(guān)系。本研究中，LDAA組患者術(shù)后出現(xiàn)2例Brooker 1型異位骨化，低于PLA組的發(fā)生率(P<0.05)。兩組患者術(shù)后均未常規(guī)使用非甾體抗炎藥預(yù)防異位骨化，筆者認(rèn)為前入路術(shù)后較低的異位骨化發(fā)生率得益于前入路自身優(yōu)勢，不損傷髖關(guān)節(jié)周圍肌肉、術(shù)中出血少，術(shù)后切口內(nèi)血腫少等。

綜上所述，LDAA全髖關(guān)節(jié)置在AS合并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的臨床治療中，具有出血少、疼痛輕、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的近期療效，但由于前入路學(xué)習(xí)曲線較長，AS患者合并強(qiáng)直髖的病例的選擇較其他病因所致的終末期髖關(guān)節(jié)炎更為嚴(yán)格。