有限切開(kāi)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折35例臨床療效

鄭華君 邢宗英 馬亮 岳俊杰

摘要目的：探討有限切開(kāi)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端骨折的效果。方法：收治老年肱骨近端骨折患者35例，采用有限切開(kāi)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果：術(shù)后2周內(nèi)有2例因冠心病并發(fā)心律失常發(fā)作死亡，其他33例術(shù)后隨訪6個(gè)月，29例獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間2～3個(gè)月。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例。結(jié)論：有限切開(kāi)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端骨折的效果良好。

關(guān)鍵詞老年人；肱骨近端骨折，有限切開(kāi)；鎖定鋼板內(nèi)固定

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，肱骨近端骨折在全身骨折中的發(fā)生率也逐漸升高，占4%一9%。肱骨近端骨折指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等，約占全身骨折的5%t2J。老年人肱骨近端骨折一般都是低能量損傷，女性比例相對(duì)較多，2.1～3：1，且老年人伴有骨質(zhì)疏松，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜及大多數(shù)對(duì)肩部功能要求不是很高等。根據(jù)骨折情況，肱骨近端骨折的處理包括保守治療和手術(shù)治療，我院選取骨折端明顯移位或粉碎性骨折neerⅢ、Ⅳ分型的病例，采取有限切開(kāi)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)取得良好效果。

資料與方法

2010年10月-2016年10月收治老年肱骨近端骨折患者35例，年齡60～82歲。根據(jù)neer分型，其將肱骨近端根據(jù)解剖學(xué)標(biāo)志分為“肱骨頭”“大結(jié)節(jié)”“小結(jié)節(jié)”“肱骨干”4個(gè)部分。>45°的成角或>1 cm的移位認(rèn)為是移位的骨折。Neer Ⅰ型為≥1處骨折，無(wú)明顯移位。NeerⅡ型為≥1處骨折，有1處骨折有移位或旋轉(zhuǎn)。NeerⅢ型為2處骨折有移位或旋轉(zhuǎn)。NeerⅣ型為4個(gè)解剖結(jié)構(gòu)相互關(guān)系均有明顯移位。

治療方法：將neerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型者，根據(jù)身體評(píng)估情況，行手術(shù)治療。臂叢麻醉后，采用肩峰前外側(cè)切口（圖1），自肩峰前角向下縱行切口，長(zhǎng)約5 cm，注意切口不能超越肩峰下7 cm，以保護(hù)腋神經(jīng)不受損傷，鈍性分離三角肌，可見(jiàn)骨折端，經(jīng)皮利用影像導(dǎo)航閉合操作并通過(guò)小切口以克氏針輔助復(fù)位，注意肱骨頭的頸干角的盡可能恢復(fù)，是避免鋼板固定失效的重要因素，如內(nèi)側(cè)柱不完整，可考慮人工骨植入。然后用骨膜剝離子順著骨干鈍性剝離肌肉組織，注意盡可能保護(hù)三角肌止點(diǎn)，盡可能少地剝離。因肱骨近端外側(cè)是三角肌胸大肌骨嵴，鋼板與骨的貼合受影響，只要保持力線，盡可能恢復(fù)頸干角，采用鎖定鋼板固定，能得到有力支撐。手術(shù)均采用肱骨近端解剖型鋼板，將鋼板置于結(jié)節(jié)間溝后0.5～0.8 mm，大結(jié)節(jié)頂端下方0.5～10 mm位置，螺絲固定上部分鋼板。于鋼板下段處皮膚做一縱行3 cm切口，用螺絲釘固定下段鋼板。檢查無(wú)出血，逐層縫合（圖2，3）。

結(jié)果

35例患者中，有2例因慢性并發(fā)癥冠心病、并發(fā)心律失常發(fā)作死亡，時(shí)間為術(shù)后2周；其他33例患者獲得6個(gè)月的隨訪，其中有29例患者的肱骨近端骨折獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間2～3個(gè)月。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好者25例，日?；顒?dòng)無(wú)明顯障礙，2例出現(xiàn)傷口延遲愈合并發(fā)癥，后經(jīng)換藥，術(shù)后4周傷口愈合，因?yàn)檫M(jìn)行有效功能鍛煉，日常生活肩關(guān)節(jié)受限，需護(hù)理。發(fā)生螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)2例，致使活動(dòng)受限，4周后取出螺釘，有3例患者骨折端較術(shù)后右移位，均為內(nèi)翻移位，均為neerⅣ型病例，內(nèi)側(cè)柱碎骨塊，未植骨，術(shù)后骨折對(duì)位良好，1周后被動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，4周后出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，給予吊帶固定，10周后骨折畸形愈合，關(guān)節(jié)功能重度受限。

討論

老年肱骨近端骨折患者多伴有程度不同的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。近年來(lái)對(duì)35例老年肱骨近端骨折患者采用有限切開(kāi)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，取得良好效果。我們手術(shù)中采用有限切口解剖，切口不超越肩峰下7 cm，以保護(hù)腋神經(jīng)不受損傷；加上下方3 cm切口，總共10 cm，相比過(guò)去長(zhǎng)達(dá)15～20 cm的大切口，組織損傷明顯減少。肱骨近端最主要的血液供應(yīng)來(lái)自旋肱前后動(dòng)脈，旋肱前動(dòng)脈的升支自結(jié)節(jié)間溝走形，為大部分肱骨頭提供血運(yùn)，旋肱后動(dòng)脈吻合支自肩袖腱骨交接處進(jìn)入肱骨頭提供部分血液供應(yīng)。注意肱骨解剖頸骨折，其雖然少見(jiàn)，而一旦損傷了肱骨頭血供，發(fā)生肱骨頭缺血壞死率較高。根據(jù)患者年齡及一般身體情況，可一期行肩關(guān)節(jié)置換。骨折伴有大量的干骺端骨缺失并丟失內(nèi)側(cè)柱中，內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合并同時(shí)植入骨組織支撐并肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折已被證實(shí)可明顯提高療效。解剖復(fù)位及恢復(fù)頸干角是減少鎖定板失敗最主要部分術(shù)中注意修復(fù)肩袖的損傷，我們根據(jù)肱骨近端骨折切開(kāi)鋼板固定患者的隨訪，部分患者因肩袖損傷未得充分修復(fù)，致外展功能受限，考慮肩袖損傷占一定比重。

手術(shù)治療目標(biāo)為盡力減少組織剝離，達(dá)到功能復(fù)位，并且盡可能獲取骨折端充分穩(wěn)定性，盡早進(jìn)行術(shù)后功能恢復(fù)訓(xùn)練，可能的話在術(shù)后第2天可被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，我院試行長(zhǎng)效麻醉藥，可在72 h內(nèi)緩解疼痛，并能減少并發(fā)癥發(fā)生的可能。有限切開(kāi)的應(yīng)用為老年肱骨近端骨折治療較為有利，能盡可能減輕軟組織創(chuàng)傷，且通過(guò)帶鎖螺釘及鋼板固定，可確保骨折部位得到有效穩(wěn)定及加壓，鋼板下骨及骨膜正常血流供應(yīng)損傷較常規(guī)方法有利，為骨性愈合及早期功能鍛煉創(chuàng)造良好條件。另外注意常見(jiàn)并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘切入、肩峰下撞擊綜合征、骨折處或骨壞死導(dǎo)致的內(nèi)翻塌陷，功能鍛煉做得不到位造成繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎及肩袖損傷所致的肩關(guān)節(jié)疼痛僵硬等。

總而言之，老年人肱骨近端骨折的治療應(yīng)遵循手術(shù)時(shí)間短、有效保護(hù)肱骨頭血運(yùn)、早期功能鍛煉等特點(diǎn)，有限切開(kāi)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端骨折患者效果良好，具有術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中出血較少等優(yōu)點(diǎn)，可有效恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量。