超微血流成像技術(shù)檢測(cè)RA患者膝關(guān)節(jié)滑膜血管的應(yīng)用價(jià)值

劉歡顏，王 洪，杜建文，白顯樹(shù)

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；2.承德市中心醫(yī)院超聲科）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種自身免疫性疾病，病變呈對(duì)稱性、侵襲性和致殘性[1]，普通人群發(fā)病率約為0.5～1%，在國(guó)外一些地區(qū)患病率超過(guò)5%[2-3]。RA的基本病理改變是滑膜炎，主要表現(xiàn)為滑膜水腫增厚、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管增生。研究發(fā)現(xiàn)，滑膜內(nèi)血流的豐富程度在一定程度上可反映RA的活動(dòng)程度[4]。超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）技術(shù)是一種探測(cè)微血流的新技術(shù)，能清晰地顯示微血管的分布及走行，呈現(xiàn)更加真實(shí)的血流信息。本研究分別采用SMI技術(shù)和超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)檢測(cè)了RA患者膝關(guān)節(jié)髕上囊滑膜的血流信號(hào)，意在探討SMI對(duì)RA患者膝關(guān)節(jié)滑膜血管的顯示情況，為無(wú)創(chuàng)評(píng)估RA的活動(dòng)程度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年1月至2018年6月我院擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）的RA患者52例，其中男16例、女36例，年齡40～75（50±1.3）歲，病程6～30（19±4.5）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；DAS28評(píng)分3.2～5.1分，處于活動(dòng)期；臨床資料無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)造影劑過(guò)敏；合并其它類風(fēng)濕性疾病及重要臟器疾病。

對(duì)照組：同期20例無(wú)膝關(guān)節(jié)疼痛病史的健康志愿者，男4例、女16例，年齡40～75（51.4±11.1）歲。所有受試者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查：采用Toshiba Aplio500超聲診斷儀，14MHz高頻探頭，受檢者取仰臥位，屈膝30～45°，探頭縱行放置在髕骨上方，調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)，采用SMI技術(shù)檢查滑膜血流信號(hào)。探頭保持在原觀察位置，將SMI模式切換到CEUS模式，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注造影劑SonoVue 2.4ml（時(shí)間不少于2min），再跟注5.0ml生理鹽水，同時(shí)打開(kāi)計(jì)時(shí)器，采用CEUS技術(shù)檢查血流信號(hào)。圖像血流信號(hào)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級(jí)，滑膜內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，滑膜內(nèi)可見(jiàn)1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，滑膜內(nèi)可見(jiàn)3～4處點(diǎn)狀、短線狀血流信號(hào)，且分布范圍不超過(guò)1/2滑膜面；Ⅲ級(jí)，滑膜內(nèi)可見(jiàn)樹(shù)枝狀、網(wǎng)狀血流信號(hào)，且分布范圍超過(guò)1/2滑膜面?；?nèi)血流信號(hào)顯示率=（血流信號(hào)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的滑膜個(gè)數(shù)/檢測(cè)滑膜的總個(gè)數(shù)）×100%。

1.2.2 病理檢查：TKA術(shù)中收集膝關(guān)節(jié)髕上囊滑膜標(biāo)本，所有標(biāo)本用10%福爾馬林固定后，室溫下用10%的硫酸溶液脫鈣，常規(guī)石蠟包埋。4μ m厚連續(xù)切片，行HE染色。參考KRENN等[7]學(xué)者提出的滑膜病理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：總分值0～3分為1級(jí)、3～6分為2級(jí)、6～9分為3級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。比較SMI、CEUS對(duì)滑膜血管分級(jí)的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≤0.40為一致性弱、0.41～0.60為一致性中等、0.61～0.80為一致性高、0.81～1.0為一致性極強(qiáng)[8]。SMI血流信號(hào)分級(jí)與病理分級(jí)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 20名健康對(duì)照組40個(gè)滑膜均未檢測(cè)到血流信號(hào)。

52例RA患者超聲共檢測(cè)104個(gè)膝關(guān)節(jié)。SMI滑膜血流信號(hào)檢出情況為：0級(jí)8個(gè)、Ⅰ級(jí)35個(gè)、Ⅱ級(jí)47個(gè)、Ⅲ級(jí)14個(gè)，CEUS滑膜血流信號(hào)檢出情況為：0級(jí)8個(gè)、Ⅰ級(jí)38個(gè)、Ⅱ級(jí)44個(gè)、Ⅲ級(jí)14個(gè)。SMI、CEUS技術(shù)滑膜內(nèi)血流信號(hào)顯示率均為92.31%（96/104）。SMI、CEUS技術(shù)檢測(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)分級(jí)情況見(jiàn)附表，CEUS與SMI評(píng)價(jià)滑膜內(nèi)血流信號(hào)分級(jí)的一致性高（Kappa=0.724）。

附表 SMI、CEUS技術(shù)檢測(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)分級(jí)情況（個(gè)）

2.2 病理檢查結(jié)果 52例患者行TKA的膝關(guān)節(jié)共63個(gè)，收集滑膜組織63個(gè)。63個(gè)滑膜組織，SMI滑膜血流分級(jí)結(jié)果為：0級(jí)4個(gè)，Ⅰ級(jí)22個(gè)，Ⅱ級(jí)29個(gè)、Ⅲ級(jí)8個(gè)；病理分級(jí)結(jié)果：1級(jí)14個(gè)，2級(jí)28個(gè)，3級(jí)21個(gè)。SMI分級(jí)與病理分級(jí)呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.744，P＜0.05）。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)早期的基本病理改變是滑膜炎、血管翳的形成。正常健康滑膜B超檢查時(shí)檢測(cè)不到血流信號(hào)，RA時(shí)滑膜血流信號(hào)異常增多[4]。在影像學(xué)檢查方法中超聲在評(píng)價(jià)RA患者滑膜厚度、滑膜血流等方面的重要價(jià)值已經(jīng)得到了廣泛的證實(shí)[9]。

在所有超聲檢查方法中，目前認(rèn)為CEUS是檢查血流信號(hào)準(zhǔn)確度最高的方法。CEUS利用諧波成像技術(shù)，通過(guò)微氣泡的非線性運(yùn)動(dòng)特性濾掉組織回波的線性基波顯示諧波，并通過(guò)血池造影檢測(cè)到微小血管的血流灌注，能提高滑膜血管的檢測(cè)率[10]。但CEUS需使用造影劑，在對(duì)造影劑過(guò)敏的患者中應(yīng)用時(shí)具有一定的局限性。SMI技術(shù)是一種新的檢查血流信號(hào)的超聲檢查方法，該技術(shù)能將低速血流的多普勒信號(hào)同組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的多普勒信號(hào)區(qū)別開(kāi)來(lái)，清晰顯示低速血流圖像[11]，解決了使用傳統(tǒng)多普勒顯示低速血流成像需要反復(fù)調(diào)節(jié)多種參數(shù)、噪聲多和出現(xiàn)“彩色外溢”等問(wèn)題，具有成像幀頻高、血流敏感性高、運(yùn)動(dòng)偽像少等特點(diǎn)。

本研究對(duì)比分析了SMI技術(shù)和CEUS技術(shù)檢測(cè)RA患者膝關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)的情況，發(fā)現(xiàn)SMI與CEUS對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)的顯示率相同，均為92.31%（96/104），并且本研究發(fā)現(xiàn)SMI技術(shù)顯示RA患者膝關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)分級(jí)與CEUS對(duì)血流信號(hào)分級(jí)的一致性較高（Kappa=0.724）。李麗等[9]采用SMI和CEUS技術(shù)對(duì)RA患者腕關(guān)節(jié)滑膜進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)兩種技術(shù)對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)的顯示率相同，結(jié)合本研究結(jié)果，說(shuō)明SMI技術(shù)對(duì)滑膜血流信號(hào)的檢查不受關(guān)節(jié)部位的限制，對(duì)滑膜血流信號(hào)具有良好的顯示率，且能避免CEUS技術(shù)檢查時(shí)患者對(duì)造影劑過(guò)敏的問(wèn)題。本研究還發(fā)現(xiàn)，SMI技術(shù)對(duì)RA患者膝關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)的分級(jí)與病理分級(jí)呈正相關(guān)關(guān)關(guān)系。RA處于活動(dòng)期時(shí)炎癥反應(yīng)明顯、滑膜內(nèi)血管數(shù)量明顯增多，病理檢查滑膜分級(jí)越高表明滑膜的炎性反應(yīng)越重、疾病的活動(dòng)度越高。鑒于SMI技術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)分級(jí)與病理分級(jí)的正相關(guān)關(guān)系，本研究提示，SMI技術(shù)對(duì)無(wú)創(chuàng)評(píng)估RA的活動(dòng)度具有一定的價(jià)值。

綜上所述，SMI技術(shù)和CEUS技術(shù)顯示RA患者膝關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)分級(jí)具有一致性，且SMI技術(shù)能彌補(bǔ)CEUS技術(shù)的不足，能為判斷RA的活動(dòng)度提供一定的參考。