快速康復(fù)護(hù)理在髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用

鄧珍良，袁麗娟，劉雪瓊

（暨南大學(xué)附屬東莞常平醫(yī)院，廣東 東莞 523573）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)運動功能，是目前治療髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的有效手段[1-3]。我院開展該手術(shù)已有十余年，隨著快速康復(fù)護(hù)理（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念的提出，自2017年3月起，我科將快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者，對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減輕患者痛苦、促進(jìn)患者康復(fù)有明顯效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

選擇2016年1月1日至2018年3月31日在我院骨科住院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者96例，男36例，女60例，年齡39～92歲，平均（70.25±2.18）歲，其中全髖關(guān)節(jié)置換19例，半髖關(guān)節(jié)置換77例。采用等組實驗法設(shè)計，將2016年1月1日至2017年2月28日實施傳統(tǒng)護(hù)理的患者（48例）設(shè)為對照組，將2017年3月1日至2018年3月31日實施快速康復(fù)護(hù)理的患者（48例）設(shè)為觀察組。兩組一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組

采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，做好入院宣教及術(shù)前常規(guī)飲食指導(dǎo)，術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲；術(shù)中常規(guī)放置引流管及尿管；術(shù)后給予阿片類鎮(zhèn)痛藥止痛；術(shù)后6 h進(jìn)食；術(shù)后3 d內(nèi)在床上活動，3 d后下床活動；協(xié)助日常生活護(hù)理，指導(dǎo)肢體功能鍛煉，預(yù)防肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.2 觀察組

采取快速康復(fù)護(hù)理方法，入院時告知患者實施快速康復(fù)護(hù)理的意義及方法，做好術(shù)前宣教及心理指導(dǎo)?？焖倏祻?fù)護(hù)理具體措施如下：（1）術(shù)前健康宣教：患者大多有髖關(guān)節(jié)疼痛、下肢縮短、步態(tài)改變或跛行，有的因外傷后長期臥床、生活不能自理、遭受歧視而情緒低落，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。針對患者心理和生活狀態(tài)，以及對手術(shù)風(fēng)險、費用的擔(dān)心，進(jìn)行術(shù)前宣教，詳細(xì)講解手術(shù)各階段康復(fù)與注意事項、快速康復(fù)護(hù)理流程及其優(yōu)點。（2）術(shù)中人文關(guān)懷：建議采用硬膜外麻醉，維持手術(shù)中正常體溫和舒適體驗是快速康復(fù)護(hù)理理念的重要內(nèi)容。術(shù)前護(hù)理人員檢查手術(shù)器械、儀器，備好輸液加溫器，根據(jù)氣溫備好保暖被和取暖器，將手術(shù)室溫度設(shè)定在24℃～26℃，輸注液體加溫至35℃～37℃。靈活運用人文知識，滿足患者需求，傾聽患者訴說?；颊叱霈F(xiàn)寒戰(zhàn)時，給予鎮(zhèn)靜和激素類藥物，減輕寒戰(zhàn)癥狀。（3）縮短禁食禁飲時間：縮短術(shù)前和術(shù)后禁食禁飲時間也是FTS的一項重要內(nèi)容。快速康復(fù)護(hù)理將傳統(tǒng)的麻醉前12 h禁食、6小時禁飲改為術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，必要時術(shù)前3 h可口服5%葡萄糖200 ml，以減輕患者饑餓、口渴、煩躁等不適，保證能量供應(yīng)，預(yù)防低血糖反應(yīng)，提高舒適度，加快康復(fù)進(jìn)程。術(shù)后若患者意識狀態(tài)及吞咽功能已恢復(fù)，且無惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，術(shù)后1 h可飲50～100 ml溫開水，3～6 h后進(jìn)食流質(zhì)食物，之后逐漸過渡為半流質(zhì)及普食。（4）多模式鎮(zhèn)痛：多數(shù)患者術(shù)后幾天內(nèi)有患肢僵硬、酸脹、無力，偶爾有針刺樣疼痛。術(shù)后48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵止痛以減輕應(yīng)激反應(yīng)，保證患者早期活動及進(jìn)食，術(shù)后3 d停用鎮(zhèn)痛泵或常規(guī)給予非甾體類止痛藥。（5）早期下床活動：術(shù)后3 h內(nèi)指導(dǎo)患者在床上活動，以股四頭肌收縮運動及踝泵運動為主，協(xié)助患者行仰臥位被動屈膝、屈髖、蹬足運動，腓腸肌擠壓，下肢向心性按摩，直腿抬高等運動，同時進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等肺功能訓(xùn)練術(shù)后3 h，評估患者生命體征及傷口情況。患者在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下離床運動。先扶患者坐在床沿、雙腳垂地，2～3 min后無頭暈等不適，可離床下地站立，一般站2～3 min，若無明顯不適，再使用助行器。術(shù)后首次下地行走距離依患者體力和耐受性而定，一般以20 m為宜。之后逐漸增加行走距離，在無痛條件下逐漸進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。

2.3 效果評價

2.3.1 首次下床活動時間 記錄患者首次下床活動所需時間，統(tǒng)計兩組平均時間。

2.3.2 舒適度 在患者出院前1 d采用Kolcaba研制的簡化舒適狀況量表[（4]GeneralComfortQuestion-naire，GCQ）進(jìn)行調(diào)查。該量表分為生理舒適、心理舒適、社會舒適和環(huán)境舒適4個維度，30個條目，采用Likert 4級評分法。1分表示總是如此，2分表示經(jīng)常如此，3分表示偶爾如此，4分表示從未如此。量表總分120分，分?jǐn)?shù)越高，表示越舒適。該量表具有良好的信效度，總體Cronbach’s α 系數(shù)為 0.92，各維度 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.53～0.85。

2.3.3 滿意度 滿意度調(diào)查在患者出院前1 d進(jìn)行，采用我院自制的調(diào)查表，內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、宣教及知曉度、溝通解釋、服務(wù)流程、技術(shù)質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施6個方面、18個項目，每個項目均有非常滿意、比較滿意、一般滿意和不滿意4個選項，分別為6、4、2、1分，計算總分，統(tǒng)計兩組平均分。

2.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 使用統(tǒng)一的表格，由值班護(hù)士填報兩組并發(fā)癥（出血、下肢深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、關(guān)節(jié)脫位、切口感染）發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性。

3 結(jié)果

3.1 下床活動時間比較

觀察組首次下床活動所需時間為（8.92±2.62）h，對照組為（83.63±3.26）h，觀察組明顯早于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01），見表 1。

3.2 舒適度比較觀察組舒適度總分為（

102.40±6.13）分，對照組為（88.67±4.78）分，觀察組高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01）。見表1。

3.3 滿意度比較

觀察組滿意度總分為（97.75±2.21）分，對照組為（90.40±2.38）分，觀察組高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01），見表1。

3.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組出血1例、下肢深靜脈血栓1例、肺部感染1例，對照組出血2例、下肢深靜脈血栓2例、肺部感染7例、關(guān)節(jié)脫位2例、切口感染1例、壓瘡1例，兩組差異具有顯著性（P＜0.01），觀察組并發(fā)癥明顯少于對照組。

表1 兩組首次下床活動時間、舒適度、滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

4 討論

4.1 快速康復(fù)護(hù)理可縮短患者首次下床活動時間

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的首要目標(biāo)是減輕關(guān)節(jié)疼痛，其次是改善髖關(guān)節(jié)功能。實施該手術(shù)的患者多為老年人，常伴有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，手術(shù)前后意外事件發(fā)生率較高，恢復(fù)緩慢，手術(shù)效果及預(yù)后均不能令人滿意。傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理，因術(shù)前宣教欠佳、術(shù)后禁食時間長、輸液多、術(shù)后鎮(zhèn)痛不充分等原因，造成患者康復(fù)速度慢、住院時間長、并發(fā)癥多等。據(jù)報道[5-7]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高齡患者實施快速康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)康復(fù)，效果滿意。我科將快速康復(fù)護(hù)理理念引入髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前做好宣教，減輕患者心理壓力；術(shù)中增加人文關(guān)懷，減少術(shù)中不適及能量消耗；縮短禁食禁飲時間，及早增加營養(yǎng)攝入，加快術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)程；鼓勵患者術(shù)后3 h下床活動，縮短首次下床時間，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。由于措施到位，觀察組首次下床活動時間顯著早于對照組，差異顯著（P＜0.01）。影響患者康復(fù)的因素是多方面的，主要有手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、疼痛、臥床、禁食、引流管等。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用手術(shù)方法將生物相容性和機(jī)械性能良好的金屬材料制成的一種類似人體骨關(guān)節(jié)的假體，替換被疾病或損傷破壞的關(guān)節(jié)面，以達(dá)到清除病灶、減輕疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的[8]。因其融合了開放手術(shù)的原理和創(chuàng)傷性小的微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡便、術(shù)后可早期下床活動等優(yōu)點，而得到廣大老年患者青睞。本課題以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象，嘗試將快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于圍手術(shù)期，以提供更專業(yè)和便利的護(hù)理服務(wù)。通過手術(shù)、麻醉、護(hù)理多學(xué)科合作來實現(xiàn)快速康復(fù)的目標(biāo)，在專業(yè)團(tuán)隊的介入和指導(dǎo)下，遵守循序漸進(jìn)原則，使護(hù)理行為有理有據(jù)。實踐證明，將快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者，可以顯著減輕應(yīng)激反應(yīng)，縮短首次下床活動時間。

4.2 快速康復(fù)護(hù)理可提高患者舒適度和滿意度

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，要在麻醉前禁食12 h、禁水6 h，術(shù)后6 h患者肛門排氣證明腸道功能恢復(fù)后方可進(jìn)食?？焖倏祻?fù)護(hù)理轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)護(hù)理理念，要求麻醉前6 h禁食、2 h禁飲，術(shù)后1 h可飲溫開水50～100 ml，術(shù)后3～6 h進(jìn)流食。進(jìn)食是一種有效的營養(yǎng)支持手段，縮短禁食禁飲時間，可以補(bǔ)充營養(yǎng)。疼痛是伴隨現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感受，是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)[9]。術(shù)后根據(jù)患者對止痛藥物的敏感度和承受力選擇止痛方式、藥物和用量，動態(tài)評估止痛效果，教會患者調(diào)整自控泵的用法、注射速度?？焖倏祻?fù)護(hù)理將多種模式應(yīng)用于術(shù)后疼痛患者，能夠減輕患者術(shù)后身心不適，使止痛效果達(dá)到最佳，提高個體舒適度?？焖倏祻?fù)護(hù)理重視術(shù)前健康宣教，進(jìn)行充分而耐心的手術(shù)知識講解，指導(dǎo)患者合理飲食和休息，使其對手術(shù)及注意事項有深入的了解，增強(qiáng)信心，減少不良情緒，提高治療效果和護(hù)理滿意度，使最常見的痛苦、恐懼、憤怒、焦慮、抑郁等術(shù)后情緒反應(yīng)，得到有效緩解。護(hù)理結(jié)束后，對患者進(jìn)行舒適度和滿意度調(diào)查可見，觀察組舒適度及滿意度均顯著高于對照組，兩組差異顯著（P＜0.01）。

4.3 快速康復(fù)護(hù)理可減少術(shù)后并發(fā)癥

由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多，加之老齡患者的生理特點，若術(shù)后不進(jìn)行合理、有效的護(hù)理干預(yù)，極易造成下肢深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、關(guān)節(jié)脫位、出血、切口感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)?？焖倏祻?fù)護(hù)理將傳統(tǒng)的術(shù)后3 d內(nèi)在床上活動，3 d后下床活動，改為術(shù)后3 h內(nèi)在床上活動，生命體征及傷口情況無特殊可離床運動。活動可以減少肺功能損害和靜脈血栓引發(fā)的危險，減少肺部感染及壓瘡。肢體固定引起的肌肉功能下降，對于高齡患者來說需要更長時間恢復(fù)[10]，及早下床活動可加速肌肉、韌帶功能修復(fù)，起到穩(wěn)固關(guān)節(jié)的作用，能夠防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。快速康復(fù)護(hù)理理論認(rèn)為，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無須放置引流管，避免關(guān)節(jié)腔與外界相通增加傷口感染機(jī)會以及因引流管負(fù)壓抽吸而造成傷口出血，實現(xiàn)術(shù)后無管化護(hù)理，降低出血和傷口感染幾率，促進(jìn)康復(fù)。如表1所示，觀察組并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01）。說明在髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理比傳統(tǒng)護(hù)理方式效果好。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者，可加速康復(fù)，提高患者舒適度和滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。快速康復(fù)護(hù)理是髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護(hù)理的有效方法，值得推廣。