結(jié)合OSCE目標(biāo)進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)設(shè)計(jì)和考核的實(shí)踐

熊 靜，容 偉，朱榆紅，殷 梅，韓劍虹

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)及評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床診斷分析能力、操作能力、溝通能力等的途徑，是醫(yī)生職業(yè)生涯的第一步嘗試，對(duì)于提升醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力、就業(yè)質(zhì)量和整體素質(zhì)有極其重要的作用。神經(jīng)病學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性、綜合性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生將課堂所學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床操作技能，注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、解決臨床問(wèn)題能力、醫(yī)學(xué)人文精神等。臨床實(shí)習(xí)考核時(shí)，需要對(duì)學(xué)生知識(shí)、技能掌握情況和醫(yī)學(xué)人文情況進(jìn)行綜合考核。因此，神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)模式需要從以課程教學(xué)為主向課程學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變。在真實(shí)的臨床場(chǎng)景下，學(xué)習(xí)模式更加多樣化，以病例為中心學(xué)習(xí)、小組學(xué)習(xí)、情景學(xué)習(xí)、翻轉(zhuǎn)課堂等，在臨床實(shí)習(xí)中可將其結(jié)合應(yīng)用。在這個(gè)過(guò)程中，要強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)和思考的自主性，教師的作用主要是引導(dǎo)、設(shè)計(jì)、組織、評(píng)價(jià)和改進(jìn)。因此，和課堂教學(xué)一樣，需要對(duì)神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)進(jìn)行整體化設(shè)計(jì)和考核，讓學(xué)生知道學(xué)什么、怎么學(xué)、學(xué)到了多少，讓教師知道教什么、怎么教、教會(huì)了多少，真正提高實(shí)習(xí)效果。

客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）[1]體系在設(shè)計(jì)、布置、實(shí)施以及評(píng)估模式方面與傳統(tǒng)考試方式有很大的不同，它提供的是一種客觀(guān)、有序、有組織的考核框架，已被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界廣泛關(guān)注和采用[2-3]。OSCE通過(guò)多個(gè)模擬臨床場(chǎng)景考站，測(cè)試學(xué)生各方面能力，如處理病人能力（包括臨床推理能力）、醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用能力、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)能力（包括信息處理能力）、人際關(guān)系處理能力、職業(yè)素質(zhì)等。近年來(lái)，在某些課程的教學(xué)中應(yīng)用OSCE模式，按其考核目標(biāo)對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合培訓(xùn)，收到了良好的教學(xué)效果[4-5]。我們嘗試結(jié)合OSCE目標(biāo)進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)設(shè)計(jì)，以病例為導(dǎo)向，應(yīng)用多模式混合式教學(xué)，充分調(diào)動(dòng)教與學(xué)雙方的積極性，提高神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇昆明醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系2012級(jí)本科實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，共108人，分為試驗(yàn)組（n=54）和對(duì)照組（n=54）。兩組學(xué)生性別比例無(wú)顯著性差異，神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間為兩周。試驗(yàn)組按照結(jié)合OSCE目標(biāo)的實(shí)習(xí)方式進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教。對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教方式，學(xué)生跟隨教師查房、開(kāi)醫(yī)囑。

1.2 結(jié)合OSCE目標(biāo)的實(shí)習(xí)教學(xué)設(shè)計(jì)

圖1 結(jié)合OSCE目標(biāo)的神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)設(shè)計(jì)

如圖1所示，OSCE目標(biāo)與實(shí)習(xí)目標(biāo)、實(shí)習(xí)內(nèi)容、實(shí)習(xí)生水平相符，整合臨床教學(xué)內(nèi)容，對(duì)神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)進(jìn)行整體化設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)路徑單、實(shí)習(xí)教學(xué)策略和實(shí)習(xí)組織形式，采用過(guò)程性評(píng)價(jià)和OSCE評(píng)價(jià)相結(jié)合的評(píng)價(jià)方式。學(xué)習(xí)路徑單是核心內(nèi)容，是教師根據(jù)神經(jīng)病學(xué)臨床思維與疾病認(rèn)識(shí)規(guī)律，從癥狀入手，整理的神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀和常見(jiàn)疾病的學(xué)習(xí)路徑。通過(guò)學(xué)習(xí)路徑單，使學(xué)生了解神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)目標(biāo)、要求和考核標(biāo)準(zhǔn)，明白如何進(jìn)行接診、病史采集、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)等。采取小組學(xué)習(xí)、以病例為中心學(xué)習(xí)、角色扮演、翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)等學(xué)習(xí)模式，將一些基礎(chǔ)知識(shí)、體檢視頻上傳至神經(jīng)病學(xué)課程網(wǎng)站，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果。對(duì)實(shí)習(xí)效果進(jìn)行過(guò)程性評(píng)價(jià)和OSCE評(píng)價(jià)。教師按照OSCE方式進(jìn)行打分，最后教師和學(xué)生一起對(duì)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并提出改進(jìn)方案和措施。

試驗(yàn)組和對(duì)照組均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)OSCE，由臨床教師選定病人，進(jìn)行多站式考核，共設(shè)5站，每站用時(shí)10分鐘。每站測(cè)試一種能力，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、病例分析和治療選擇、病例書(shū)寫(xiě)考站，每站20分。將考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分上傳至神經(jīng)病學(xué)課程網(wǎng)站，學(xué)生可隨時(shí)查閱。采用問(wèn)卷調(diào)查方式，調(diào)查兩組對(duì)實(shí)習(xí)效果的評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組OSCE成績(jī)，采用卡方檢驗(yàn)比較兩組對(duì)實(shí)習(xí)效果的評(píng)價(jià)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組OSCE成績(jī)

試驗(yàn)組病史采集、體格檢查、輔助檢查、病例分析和治療選擇站點(diǎn)考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有顯著性（見(jiàn)表1）。病歷書(shū)寫(xiě)方面，兩組OSCE成績(jī)沒(méi)有顯著性差異。

表1 兩組OSCE各站點(diǎn)成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組OSCE各站點(diǎn)成績(jī)比較（±s，分）

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2.2 兩組學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)效果的評(píng)價(jià)

表2 兩組對(duì)實(shí)習(xí)效果的評(píng)價(jià)[n（%）]

由表2可知，在深化對(duì)理論知識(shí)的掌握、提高臨床操作技能、培育正確的職業(yè)觀(guān)和提高醫(yī)患溝通能力、提高學(xué)習(xí)興趣方面，試驗(yàn)組對(duì)實(shí)習(xí)效果的評(píng)價(jià)高于對(duì)照組。

3 討論

3.1 按照OSCE目標(biāo)進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)設(shè)計(jì)有助于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維

醫(yī)學(xué)教育是一種連續(xù)性教育，每一階段的教學(xué)環(huán)境和教學(xué)任務(wù)都有變化。課堂教學(xué)常常作為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的第一步——信息傳遞，第二步則是吸收內(nèi)化，而臨床思維與醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)則需專(zhuān)業(yè)環(huán)境的熏陶和有經(jīng)驗(yàn)的臨床教師的幫助。隨著醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)生從被動(dòng)接受式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾魈剿魇綄W(xué)習(xí)。而幫助學(xué)生轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)策略，培養(yǎng)實(shí)踐能力，是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)目的。和課堂教學(xué)考核不同，對(duì)于醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)效果的考核應(yīng)側(cè)重于綜合能力考核。

神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，要求醫(yī)師具備高度縝密的臨床思維。神經(jīng)科醫(yī)師可通過(guò)病史采集和查體等，相對(duì)準(zhǔn)確地確定病變部位與病變性質(zhì)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病譜廣、病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣化。因此，大多數(shù)學(xué)生對(duì)于神經(jīng)病學(xué)心存畏懼，想學(xué)好卻常常不知如何著手，需要引路者。從教師的角度看，他們也存在如何教的困惑。在實(shí)習(xí)教學(xué)中采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)方式，依然是教師講、學(xué)生聽(tīng)；實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容存在隨意性大、無(wú)序化等問(wèn)題；教學(xué)模式單一，缺少設(shè)計(jì)；臨床帶教醫(yī)師存在層次化和帶教經(jīng)驗(yàn)方面的問(wèn)題。這些問(wèn)題都不利于實(shí)習(xí)生臨床思維的培養(yǎng)。同時(shí)，對(duì)實(shí)習(xí)效果的評(píng)估也缺乏客觀(guān)性、全面性，不利于學(xué)生正確看待學(xué)習(xí)效果和教師對(duì)教學(xué)活動(dòng)的反思。

被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界廣泛關(guān)注和采用的OSCE體系，從設(shè)計(jì)、布置、實(shí)施以及評(píng)估方面著手，提供了一個(gè)客觀(guān)、有序、有組織的考核框架，通過(guò)多個(gè)模擬臨床場(chǎng)景考站，考查醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的6項(xiàng)基本技能：處理病人能力（包括臨床推理能力）、醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用能力、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)能力（包括信息處理能力）、人際關(guān)系處理能力、職業(yè)素質(zhì)、基于整體的實(shí)踐能力[6]。OSCE可以客觀(guān)地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床操作技能和臨床決策能力，是目前考查學(xué)生臨床能力的一種較好的方法[7-8]。OSCE采用的測(cè)試手段與臨床實(shí)際情景聯(lián)系密切，反映了認(rèn)識(shí)和診療疾病的過(guò)程以及貫穿其中的醫(yī)學(xué)人文精神[9]，可以作為培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的路徑。

3.2 有利于教師的教和學(xué)生的學(xué)

結(jié)合OSCE目標(biāo)進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)設(shè)計(jì)，首先需要教師結(jié)合實(shí)習(xí)目標(biāo)及要求，分析學(xué)生能力和學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的主要問(wèn)題，以O(shè)SCE要求為線(xiàn)索，以解決病人的問(wèn)題為核心，按照臨床診療規(guī)律和路徑，梳理實(shí)習(xí)內(nèi)容和知識(shí)點(diǎn)，設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)任務(wù)單，明確實(shí)習(xí)內(nèi)容、實(shí)習(xí)策略以及考核標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)建神經(jīng)病學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，上傳學(xué)生自主學(xué)習(xí)資源；提供多種途徑，供學(xué)生和教師交流；應(yīng)用多種教學(xué)模式，如以病例為中心、角色扮演、情景學(xué)習(xí)等，調(diào)動(dòng)學(xué)生實(shí)習(xí)積極性和主動(dòng)性；構(gòu)建以監(jiān)測(cè)學(xué)生學(xué)習(xí)效果為基礎(chǔ)的教學(xué)評(píng)價(jià)體系，包括過(guò)程性評(píng)價(jià)和總結(jié)性評(píng)價(jià)，使臨床帶教醫(yī)師明白教什么、怎么教，實(shí)習(xí)生明白實(shí)習(xí)什么、怎么實(shí)習(xí)。教師從教學(xué)活動(dòng)的“主角”轉(zhuǎn)變成設(shè)計(jì)者、引導(dǎo)者和組織者。此外，采用OSCE體系可避免傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，而且對(duì)于實(shí)習(xí)生臨床操作技能的評(píng)價(jià)更準(zhǔn)確，另外OSCE體系采用的測(cè)試手段與臨床實(shí)際情景聯(lián)系更密切，能更好地發(fā)揮考試的作用，綜合考查實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，提高實(shí)習(xí)生溝通能力、現(xiàn)場(chǎng)處理能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等。

3.3 有利于實(shí)習(xí)目標(biāo)的達(dá)成

學(xué)生按照學(xué)習(xí)路徑表，以臨床實(shí)習(xí)所見(jiàn)病例為核心，按照臨床規(guī)律進(jìn)行學(xué)習(xí)。從與病人相見(jiàn)開(kāi)始建立醫(yī)患關(guān)系，從病人的癥狀入手，進(jìn)行有針對(duì)性的查體，根據(jù)病史和查體得出可能的診斷和鑒別診斷，并據(jù)此安排病人進(jìn)行輔助檢查。全面分析病人的病史、體檢和輔助檢查結(jié)果，從而得出正確的診斷，并根據(jù)病人病情、經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)疾病的訴求、背景等多個(gè)因素，選擇最為合適的治療方案。對(duì)于在診治過(guò)程中不清晰的地方，尋找各種途徑進(jìn)行解決，而對(duì)于不能解決的臨床問(wèn)題，可進(jìn)行進(jìn)一步探究。在此過(guò)程中可隨時(shí)和帶教教師討論以獲得幫助。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史詢(xún)問(wèn)和查體較為復(fù)雜，實(shí)習(xí)生在面對(duì)病人時(shí)常常不知如何張口、如何動(dòng)手。而學(xué)習(xí)路徑單的運(yùn)用，有利于實(shí)習(xí)生明確面對(duì)病人時(shí)應(yīng)問(wèn)什么、查什么，怎么問(wèn)、怎么查，重點(diǎn)是什么，提高醫(yī)患溝通能力。在最令學(xué)生頭痛的診斷分析考核中，試驗(yàn)組考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，究其原因在于，學(xué)習(xí)路徑單的運(yùn)用，使試驗(yàn)組學(xué)生在疾病診斷思路方面有了更多訓(xùn)練。試驗(yàn)組醫(yī)患溝通能力明顯強(qiáng)于對(duì)照組，這個(gè)結(jié)果并不難理解，在疾病診療過(guò)程中，醫(yī)生觀(guān)察病人，病人也觀(guān)察醫(yī)生，而病史詢(xún)問(wèn)和查體是建立良好醫(yī)患關(guān)系的第一步，一名操作規(guī)范、行為舉止得體的醫(yī)師更容易獲得病人的認(rèn)同。

從對(duì)實(shí)習(xí)效果的評(píng)價(jià)來(lái)看，學(xué)生認(rèn)為結(jié)合OSCE目標(biāo)進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)設(shè)計(jì)和考核，能提高理論聯(lián)系實(shí)際能力和臨床操作技能。在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生先對(duì)實(shí)際病例進(jìn)行診治，再學(xué)習(xí)理論知識(shí)，然后與臨床聯(lián)系起來(lái)，不斷總結(jié)，真正做到從理論到實(shí)踐、再?gòu)膶?shí)踐到理論的臨床思維訓(xùn)練，逐步實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到臨床醫(yī)生的過(guò)渡。在最初面對(duì)病人時(shí)，醫(yī)生常常是不自信，甚至是不知所措的，而醫(yī)生的自信，只有在成功診治病人的過(guò)程中才能建立起來(lái)。結(jié)合OSCE目標(biāo)進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)設(shè)計(jì)和考核，能促進(jìn)實(shí)習(xí)生增強(qiáng)自信，提升職業(yè)素質(zhì)與醫(yī)患溝通能力。

4 小結(jié)

綜上所述，結(jié)合OSCE目標(biāo)進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)設(shè)計(jì)和考核，轉(zhuǎn)變“授人以魚(yú)”的教學(xué)觀(guān)念，充分利用各種資源，轉(zhuǎn)變教學(xué)模式，充分調(diào)動(dòng)教與學(xué)雙方的積極性。