吞咽功能篩查分級護理對腦梗死患者吞咽功能障礙的影響

馬 寧

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032)

吞咽功能障礙是腦梗死患者的常見并發(fā)癥，是腦梗死之后，腦部組織中吞咽功能的相關(guān)神經(jīng)損傷而引發(fā)的。據(jù)相關(guān)臨床研究證實，37%～78%的急性腦梗死患者會出現(xiàn)一定程度的吞咽功能障礙[1]，我國腦梗死患者中發(fā)生吞咽功能障礙的比例接近62%[2]。腦梗死后吞咽功能障礙患者可出現(xiàn)脫水、吸入性肺炎、營養(yǎng)失調(diào)以及電解質(zhì)平衡失調(diào)等問題，影響患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，嚴重者還可能出現(xiàn)窒息性死亡。而有效的護理干預(yù)措施對于患者吞咽功能恢復(fù)有良好的作用，并減少誤吸等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究觀察了吞咽功能篩查分級護理對腦梗死患者吞咽功能障礙的影響，旨在探討更有效的護理方法。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年8月—2017年2月我院收治的腦梗死患者90例，均為首次發(fā)病且存在吞咽功能障礙，患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組2010年制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]中的相關(guān)診斷標準，均經(jīng)MRI或者腦CT檢查確診。排除無癥狀腦梗死患者，合并認知功能障礙、意識障礙、精神系統(tǒng)疾病者，合并口咽以及食管解剖結(jié)構(gòu)異常者。本次臨床研究上報我院醫(yī)學(xué)倫理委員會獲得批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。以簡單化隨機分組方法將患者分為2組：觀察組45例，男24例，女21例；年齡43～81(66.97±7.25)歲；文化水平為高中以上19例，高中以下26例；發(fā)病至入院時間(5.32±1.39)h；合并高血壓18例，糖尿病12例，冠心病11例；有吸煙史15例，飲酒史12例。對照組45例，男23例，女22例；年齡41～80(67.11±7.08)歲；文化水平為高中以上18例，高中以下24例；發(fā)病至入院時間(5.35±1.33)h；合并高血壓17例，糖尿病13例，冠心病10例；有吸煙史14例，飲酒史11例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，均衡性良好。

1.2護理方法

1.2.1對照組 患者在入組后選擇常規(guī)性護理模式，護理內(nèi)容包括體位護理、病情觀察、并發(fā)癥護理干預(yù)以及飲食指導(dǎo)等。

1.2.2觀察組 患者在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上增加吞咽功能篩查分級護理。

1.2.2.1吞咽功能篩查分級方法 ①頰肌與咬肌檢查：讓患者以雙側(cè)磨牙將壓舌板咬合，確定頰肌與咬肌的用力程度。②舌檢查：讓患者以舌進行向前伸、向后縮、左右擺動、抵住上顎、環(huán)繞齒頰溝，環(huán)繞一周，確定舌的活動范圍。③唇檢查：確定患者雙唇的收縮合攏肌肉力量，掌握患者唇的對稱以及流涎情況。④軟腭和咽喉檢查：確定患者咽反射的情況、軟腭的位置以及是否對稱。其他檢查包括患者的咳嗽能力、聲音音質(zhì)，確定患者是否存在構(gòu)音障礙問題。如果患者這些檢查存在問題，則可以確定為吞咽功能障礙[4]。檢查不存在問題的患者，需要進行洼田飲水試驗[5]：患者選擇半坐臥位，飲水量為30 mL，對患者飲水的具體過程仔細觀察，確定患者的吞咽功能。1級為患者可以將水1次性順利吞咽；2級為需要2次以上將水吞咽，而不存在嗆咳的情況；3級為患者能夠?qū)⑺?次性順利吞咽，但出現(xiàn)嗆咳的臨床癥狀；4級為患者需要2次以上將水吞咽，但是存在嗆咳問題；5級為患者無法將水吞咽，頻繁發(fā)生咳嗽[6]。

1.2.2.2分級護理方法 以患者的吞咽功能障礙篩查結(jié)果為依據(jù)，為患者進行分級護理。吞咽功能障礙分級為1級的患者吞咽功能正常，飲食護理選擇常規(guī)模式，指導(dǎo)患者掌握咳嗽的有效方法，有效保護呼吸道的正常功能，改正患者不健康的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)患者選擇有效健康合理的飲食方案[7]，同時為患者講解誤吸的相關(guān)健康教育內(nèi)容以及高風(fēng)險因素。吞咽功能篩查分級為2級的患者吞咽功能較為正常，為患者進行飲食健康教育指導(dǎo)，在飲食之前保持與患者的有效交流，減少患者對術(shù)后飲食的困惑，保持進食過程中的注意力，減少由于不良情緒導(dǎo)致的嗆咳問題出現(xiàn)。吞咽功能3級的患者為吞咽功能存在輕度障礙，需要對患者進行強化飲食指導(dǎo)，對患者飲食準備、進食體位、食物類型、每口進食量以及飲食速度等問題進行指導(dǎo)，指導(dǎo)患者完成咳嗽有效性訓(xùn)練、咽部敏感性訓(xùn)練。吞咽功能4級的患者為中度吞咽功能障礙，需要護理工作人員密切觀察患者的飲食情況，在3級飲食護理的基礎(chǔ)上調(diào)整飲食方案，包括飲食餐具、食物類型、每口進食量等問題進行調(diào)節(jié)，訓(xùn)練患者掌握吞咽的正確方法，反復(fù)強化吞咽功能性訓(xùn)練。飲食的餐具選擇輕巧、厚度較小、勺面較小、邊緣較鈍的勺匙，水杯選擇帶切口的，食物類型選擇半固體或者半流質(zhì)的粘性食物，每口飯量較少，起始每口飯量選擇3 mL左右，根據(jù)具體情況選擇是否增加，減少食物重復(fù)進入口咽的次數(shù)[8]。指導(dǎo)患者掌握正確的吞咽方式，強化吞咽功能訓(xùn)練，比如舌頭伸縮、咬合、鼓腮等口腔以及面部肌肉訓(xùn)練方式。吞咽功能為5級的患者為吞咽功能嚴重障礙，保持對患者飲食的實時觀察，如果需要可以進行吸痰護理[9]。對嚴重吞咽功能障礙的患者進行綜合性評估，判定患者是否可以通過口咽完成進食，如果病情允許則密切觀察患者的飲食過程，進行詳細記錄，減少飲食中的意外狀況出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)異常情況，及時進行處理，對病情進行再次評估，確定是否需要以鼻飼的方式進行飲食。

1.3觀察指標 在出院前統(tǒng)計2組患者的吞咽能力恢復(fù)效果以及誤吸率與住院過程中的并發(fā)癥情況。吞咽能力恢復(fù)效果判定標準共分為3級，顯效：治療結(jié)束后患者吞咽能力提升1～2級，吞咽功能障礙消失，營養(yǎng)情況較好，無并發(fā)癥出現(xiàn)；有效：患者吞咽能力提升1級，吞咽功能障礙明顯改善，營養(yǎng)情況較好；無效：治療后吞咽能力等級無明顯改善或者仍然在3級以上，吞咽功能障礙較為明顯。以顯效率與有效率為總有效率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料采用s表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組顯效26例占57.78%，有效14例占31.11%，無效5例占11.11%，總有效率為88.89%。對照組顯效7例占15.56%，有效25例占55.56%，無效13例占28.89%，總有效率為71.11%。觀察組吞咽障礙治療顯效率與總有效率均明顯高于對照組(P<0.05)。

2.22組治療中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組治療中低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎以及誤吸發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

吞咽功能障礙是神經(jīng)系統(tǒng)疾病如急性腦梗死、帕金森病、多發(fā)性硬化、格林巴利綜合征等較為多發(fā)的并發(fā)性疾病，其中急性腦梗死患者的吞咽功能障礙發(fā)生率在22%～65%[10]。而吞咽功能障礙發(fā)生后最容易出現(xiàn)的風(fēng)險問題是誤吸，據(jù)統(tǒng)計有近33%的患者會由于吞咽功能性問題而引發(fā)吸入性肺炎[11]。有研究發(fā)現(xiàn)在急性腦梗死吞咽功能障礙的患者中，有20%左右的患者可以自然康復(fù)，而其余患者可能需要鼻飼進行營養(yǎng)治療[12]。而患者由于無法有效進食，繼而出現(xiàn)失望、悲觀以及厭世的不良心理，從而嚴重影響患者的生存質(zhì)量。以往對于吞咽功能障礙重視不夠，在傳統(tǒng)的護理工作中，只有相對專業(yè)的康復(fù)以及卒中單元護理才會對患者吞咽功能進行針對性的評估，并給予有效指導(dǎo)?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的觀點認為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)以及功能都有較強的可塑性與重組可能性，在合適的環(huán)境下，神經(jīng)系統(tǒng)中的樹突、軸突以及突觸都可能再次發(fā)芽繼而再生，而殘留的部分可以完成功能重組發(fā)揮代償?shù)哪芰ΑＤX梗死患者由于神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，吞咽功能可能出現(xiàn)較為嚴重的問題，對應(yīng)的肌肉組織活動能力降低，而針對性的治療與護理干預(yù)可以促進患者吞咽功能的恢復(fù)。

吞咽功能評估及治療是腦卒中治療指南中的重要組成部分，英、美等國的卒中指南強調(diào)在卒中患者意識清楚、病情許可的情況下及早進行吞咽評定[13-14]。當(dāng)前臨床實踐中判定吞咽功能障礙的主要方式為X射線或者內(nèi)鏡下的吞咽檢查，而這種方式需要專業(yè)儀器支持，在患者生命體征穩(wěn)定性較差的情況下難度較高，而同時需要在放射線中暴露，多次復(fù)查中并不適用。通過簡單的床旁吞咽功能篩查，可以簡單有效方便地完成吞咽功能障礙的評估，及時選擇合理的針對性護理方法，可以有效減少患者可能出現(xiàn)的劇烈反應(yīng)，避免誤吸的發(fā)生[15]。

本研究中，觀察組根據(jù)急性腦梗死患者吞咽功能障礙篩查分級給予針對性護理，為不同級別患者制定針對性的飲食方案，并給予相應(yīng)的康復(fù)護理，結(jié)果顯示吞咽功能恢復(fù)的臨床顯效率與總有效率均明顯高于常規(guī)護理的對照組，且低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎以及誤吸的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)護理的對照組。表明吞咽功能障礙篩查分級護理可促進急性腦梗死患者吞咽功能恢復(fù)，能夠有效減少患者吸入性肺炎、誤吸，可以有效提高患者營養(yǎng)攝入，減少由此而導(dǎo)致的電解質(zhì)平衡失調(diào)以及低蛋白血癥，從而改善患者的臨床預(yù)后，具有良好的臨床應(yīng)用效果，適合推廣應(yīng)用。