淺議新醫(yī)改下基層公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)問(wèn)題與對(duì)策

黃瑩

【摘 要】隨著醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，基層公立醫(yī)院粗放的經(jīng)營(yíng)管理模式已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，本文從當(dāng)前基層公立醫(yī)院所處的內(nèi)外部環(huán)境，闡述了加強(qiáng)內(nèi)控管理的重要性和必要性，分析了基層公立醫(yī)院內(nèi)控管理現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，并針對(duì)性的提出了加強(qiáng)基層公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的對(duì)策建議。

【關(guān)鍵詞】基層公立醫(yī)院；內(nèi)控建設(shè)問(wèn)題；新醫(yī)改

一、引言

新醫(yī)改形勢(shì)下，基層公立醫(yī)院所面臨的問(wèn)題越來(lái)越多，經(jīng)營(yíng)環(huán)境越來(lái)越復(fù)雜。其一，政策層面上財(cái)政補(bǔ)助僅占醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的9%～10%，有些地區(qū)甚至達(dá)不到該比例，醫(yī)院運(yùn)行基本靠自給自足。其二，醫(yī)改以來(lái)全面實(shí)行藥品零加成，醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)已成為過(guò)去，藥品成為醫(yī)院的純成本，而醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格多年維持在較低水平，醫(yī)院已進(jìn)入差錢(qián)時(shí)代。其三，醫(yī)保控費(fèi)成了高壓線，控制醫(yī)療總費(fèi)用及均次費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度，就筆者所在地區(qū)，年增長(zhǎng)幅度不得超過(guò)10%，所以靠增收來(lái)維持運(yùn)營(yíng)條件非常有限。其四，大批民營(yíng)醫(yī)院的涌現(xiàn)對(duì)基層公立醫(yī)院形成強(qiáng)有力沖擊，體現(xiàn)在：一是民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理方式靈活，藥品、耗材等運(yùn)行成本較低，大力營(yíng)銷(xiāo)投入； 二是民營(yíng)醫(yī)院環(huán)境設(shè)施設(shè)備、服務(wù)理念強(qiáng)于基層公立醫(yī)院，患者就醫(yī)體驗(yàn)更好；三是民營(yíng)醫(yī)院靈活的薪酬制度吸引周邊優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，市場(chǎng)占有率擴(kuò)大，較基層醫(yī)院更具競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。其五，醫(yī)生自由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以來(lái)，基層公立醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)生隊(duì)伍已向民營(yíng)涌動(dòng)，醫(yī)院的管理難度加大。其六，基層公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理還停留在傳統(tǒng)模式上，靠人制、憑經(jīng)驗(yàn)管理，已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理需求。

在“政府要公益、患者要滿意、醫(yī)保要控制、員工要待遇、醫(yī)院要效益”這樣的時(shí)代背景下，基層公立醫(yī)院要靠自身造血生存和可持續(xù)發(fā)展，只有在依法合規(guī)的前提下加強(qiáng)內(nèi)部成本管控，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，完善基層公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度，有效防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防舞弊，保證資產(chǎn)安全和完整，提升基層公立醫(yī)院的管理水平，提升社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。內(nèi)控管理的重要性具體體現(xiàn)在：

一是新形勢(shì)下，機(jī)會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)并存，醫(yī)院內(nèi)部控制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的保障體系，只有結(jié)合自身實(shí)際，建立全面有效而又重點(diǎn)突出的內(nèi)控制度，才能適應(yīng)政策環(huán)境，才能保證基層公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)合法合規(guī)，才能不斷提高經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的效益。

二是在新的改革形式下，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)是有力保證財(cái)務(wù)報(bào)表及相關(guān)信息真實(shí)完整的重要舉措，是進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)管的保障，是上級(jí)部門(mén)政策制定的依據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)院管理層決策的依據(jù)。

三是保護(hù)國(guó)有資產(chǎn)安全和保值增值的需要，是提高服務(wù)效率和效果，降低醫(yī)療服務(wù)成本，改善收支結(jié)構(gòu)的重要措施。

四是發(fā)現(xiàn)漏洞，防止貪污舞弊行為的制度基礎(chǔ)，以促進(jìn)醫(yī)院廉政建設(shè)，營(yíng)造風(fēng)清氣正的經(jīng)營(yíng)環(huán)境，適應(yīng)醫(yī)改新形勢(shì)下公立醫(yī)院發(fā)展需求，提高醫(yī)院管理水平，防范風(fēng)險(xiǎn)。

二、當(dāng)前基層公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)存在的問(wèn)題

1.管理層重視程度不夠，認(rèn)識(shí)不到位

管理層大多來(lái)自醫(yī)務(wù)人員，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)等綜合管理存在盲區(qū)，片面認(rèn)為內(nèi)控是財(cái)務(wù)控制，內(nèi)控工作也就是建章立制，能夠應(yīng)付檢查即是完成任務(wù)，內(nèi)控建設(shè)上沒(méi)有統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一安排部署，或形式化、虎頭蛇尾。

2.內(nèi)控環(huán)境上，沒(méi)有形成醫(yī)院品牌文化

相關(guān)管理人員素質(zhì)不高，管理過(guò)程中，制度執(zhí)行隨意，讓內(nèi)控失效。職工的主人翁精神、價(jià)值觀念、道德意識(shí)、法制觀念薄弱均成為內(nèi)控建設(shè)的短板。

3.內(nèi)控建設(shè)不成體系

未根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定系統(tǒng)的、完整的、可實(shí)施的內(nèi)控方案。一是制度建設(shè)不健全，甚至照抄別的醫(yī)院。忽視了內(nèi)控是醫(yī)院各業(yè)務(wù)在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程中開(kāi)展相互制約、相互監(jiān)督而又互相配合的工作機(jī)制。二是過(guò)度強(qiáng)調(diào)辦事效率，而簡(jiǎn)單化省略流程，讓內(nèi)控成為擺設(shè)，當(dāng)出了問(wèn)題時(shí)才認(rèn)識(shí)到缺少了環(huán)節(jié)。三是為了節(jié)約成本，不愿在內(nèi)控建設(shè)上投入人力、物力，一人多崗、一崗多職、不相容職務(wù)不相分離，如采購(gòu)庫(kù)管一人兼；合同起草、審稿、簽定一人經(jīng)辦等，職責(zé)權(quán)限不明確給舞弊創(chuàng)造了條件和機(jī)會(huì)。四是重大事項(xiàng)的決策論證不充分，無(wú)相關(guān)部門(mén)參與討論，由領(lǐng)導(dǎo)拍腦袋定，也未實(shí)行聯(lián)簽制度。五是不重視資產(chǎn)管理，不能定期進(jìn)行財(cái)產(chǎn)物資清查，或資產(chǎn)清查流于形式、資產(chǎn)的調(diào)撥、報(bào)廢程序缺失，造成賬實(shí)不符、賬賬不符、閑置浪費(fèi)現(xiàn)象。六是雖然成立了內(nèi)審或監(jiān)審部門(mén)，但是由于相關(guān)人員均為兼職、專(zhuān)業(yè)勝任能力不強(qiáng)，不能有效發(fā)揮作用，形同虛設(shè)。

4.傳統(tǒng)管理模式下憑經(jīng)驗(yàn)管理，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱

沒(méi)有對(duì)當(dāng)前形勢(shì)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)醫(yī)院所處的優(yōu)劣勢(shì)沒(méi)有進(jìn)行有效分析與定位，醫(yī)院面臨的戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有進(jìn)行綜合評(píng)估，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)陷入困境。成本管控不力、在人力成本（固定成本）逐年攀升的情況下，不能科學(xué)進(jìn)行崗位設(shè)置，造成人力資源利用率不高，人浮于世，人力成本已成為經(jīng)營(yíng)上沉重的負(fù)擔(dān)。

5.信息化管理基礎(chǔ)薄弱

醫(yī)院信息化管控程度不高、缺乏專(zhuān)業(yè)的信息管理員，信息維護(hù)不能及時(shí)到位，各統(tǒng)計(jì)口徑不一致，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息與醫(yī)院財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)信息不對(duì)稱(chēng)，造成信息數(shù)據(jù)失真，不能對(duì)運(yùn)營(yíng)進(jìn)行準(zhǔn)確有效的分析而增加了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)控流程不能在信息化中體現(xiàn)，人為操作增加而增加了內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，由于經(jīng)費(fèi)困難、信息化更新或維護(hù)成本高，不能及時(shí)更新和維護(hù)，從而不能滿足內(nèi)控管理的需求。

6.信息溝通不力

部門(mén)與部門(mén)之間，管理人員與一線之間不能有效溝通，未建立有效的溝通機(jī)制，職工對(duì)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、以及規(guī)章制度了解不到位，反饋問(wèn)題不能得到解決與回應(yīng)，造成內(nèi)控疏漏。

7.基層內(nèi)部未形成檢查獎(jiǎng)懲機(jī)制

對(duì)執(zhí)行不力沒(méi)有約束力，或者遇事講感情，相互包庇，讓內(nèi)控失去嚴(yán)謹(jǐn)性和嚴(yán)肅性，績(jī)效分配上未能體現(xiàn)崗位責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，吃大鍋飯現(xiàn)象，職工怨聲載道，工作熱情與積極性不能有效調(diào)動(dòng)，漠視醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展。

8.外部監(jiān)督考核機(jī)制不健全

行業(yè)內(nèi)部缺乏統(tǒng)一的監(jiān)督評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致內(nèi)控檢查多流于形式，或者由于規(guī)模小，主管部門(mén)關(guān)注力度不夠而不能促進(jìn)基層醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)。

三、加強(qiáng)基層公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的對(duì)策建議

1.行業(yè)主管部門(mén)重視，發(fā)揮引領(lǐng)作用

主管部門(mén)組織本系統(tǒng)單位負(fù)責(zé)人進(jìn)行內(nèi)控建設(shè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高單位管理層對(duì)內(nèi)控的認(rèn)識(shí)和理解，認(rèn)識(shí)到內(nèi)控建設(shè)的重要性和必要性，認(rèn)真履行領(lǐng)導(dǎo)職能，以身作則，提供內(nèi)控建設(shè)必要的人力、物力，保證基層醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的有效開(kāi)展和有效實(shí)施。由于基層醫(yī)院管理體制相對(duì)薄弱，所以主管部門(mén)需特別加強(qiáng)檢查與監(jiān)督，以問(wèn)題推動(dòng)內(nèi)控建設(shè)和完善，更需在基層推行職業(yè)化管理，以促進(jìn)基層醫(yī)院的良性發(fā)展，提升行業(yè)管理水平。

2.完善組織架構(gòu)體系

加強(qiáng)基層醫(yī)院內(nèi)控組織體系建設(shè)，首先單位負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人；其次明確牽頭部門(mén)、組成部門(mén)及成員，明確職責(zé)分工且相互協(xié)作，加強(qiáng)業(yè)、財(cái)融合，提升管理人員的素質(zhì)，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)人員培養(yǎng)，建立強(qiáng)有力的內(nèi)控組織體系，更有利于保障資產(chǎn)的安全、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合法合規(guī)、防止舞弊和貪污、降低運(yùn)營(yíng)成本，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受范圍之內(nèi)。

3.加強(qiáng)內(nèi)控環(huán)境建設(shè)

一是加強(qiáng)內(nèi)控環(huán)境建設(shè)，可以采取走出去和請(qǐng)進(jìn)來(lái)的方式，走出去學(xué)習(xí)、吸取成功的經(jīng)驗(yàn)和好的作法，以點(diǎn)帶面開(kāi)展工作。二是請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行系統(tǒng)的專(zhuān)題培訓(xùn)講座，得到全員的認(rèn)識(shí)和理解，營(yíng)造風(fēng)清氣正的運(yùn)營(yíng)環(huán)境。三是建立醫(yī)院的品牌文化，充分發(fā)揮黨、政、工、團(tuán)的組織堡壘作用。四是加強(qiáng)職工的教育與培訓(xùn)，應(yīng)當(dāng)將職業(yè)道德修養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)勝任能力作為選拔和聘用員工的重要標(biāo)準(zhǔn)，不斷提升員工素質(zhì)，強(qiáng)化職工的道德意識(shí)、法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，培養(yǎng)正確的價(jià)值觀念，鼓勵(lì)職工積極參與到內(nèi)控活動(dòng)中來(lái)，全院上下一條心抓好內(nèi)控工作。

4.建立和完善內(nèi)控方案

建立完整的內(nèi)控建設(shè)方案，有明確的進(jìn)度表，避免虎頭蛇尾，作出具體的時(shí)間安排，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況梳理各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和系統(tǒng)分析，對(duì)于重點(diǎn)崗位和風(fēng)險(xiǎn)崗位實(shí)行專(zhuān)人專(zhuān)崗，實(shí)現(xiàn)相互制約、相約監(jiān)督，完成制度建設(shè)和流程建設(shè)，做到事事有人管、辦事有標(biāo)準(zhǔn)、工作有檢查。

5.實(shí)行面全面預(yù)算管理，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

推行全面預(yù)算，是基層醫(yī)院內(nèi)控的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)全面預(yù)算控制，將預(yù)算指標(biāo)層層分解、加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行與分析、加強(qiáng)預(yù)算考核與評(píng)價(jià)，以收定支，嚴(yán)格控制成本，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，將更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

6.加強(qiáng)信息化建設(shè)

加強(qiáng)信息化建設(shè)，配備專(zhuān)業(yè)的信息管理人員，及時(shí)解決處理信息數(shù)據(jù)失真、統(tǒng)計(jì)口徑不一致、及時(shí)升級(jí)與維護(hù)，以滿足管理的需要。實(shí)現(xiàn)管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化” 由粗放到精細(xì)、從“線下”到“線上”的一個(gè)循序漸進(jìn)的科學(xué)管理過(guò)程。充分利用信息化在預(yù)算管理、收入管理、支出審批管理、采購(gòu)申請(qǐng)與審批、資產(chǎn)管理、合同管理等經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)中的使用，在流程中嵌入制衡，充分反映決策、執(zhí)行、監(jiān)督全過(guò)程。從制度與流程上防范舞弊的發(fā)生。加強(qiáng)信息溝通，有效發(fā)揮內(nèi)控作用。

7.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高管理水平

建立一支管理能力強(qiáng)、善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的高素質(zhì)管理隊(duì)伍，也是基層醫(yī)院強(qiáng)化管理的重要手段。加強(qiáng)基層醫(yī)院財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)，實(shí)行總會(huì)計(jì)師制，讓專(zhuān)業(yè)人員管理專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，從而正確指導(dǎo)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)，提升財(cái)務(wù)管理水平； 加強(qiáng)財(cái)務(wù)信息化建設(shè)，讓財(cái)務(wù)人員從算賬、報(bào)賬從解脫出來(lái)，從專(zhuān)業(yè)的角度加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)分析，進(jìn)行流程的管控，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策、改革與發(fā)展提供重要的數(shù)據(jù)支撐和依據(jù)。加強(qiáng)內(nèi)審人員、監(jiān)審人員等相關(guān)管理人員培養(yǎng)，增強(qiáng)專(zhuān)業(yè)能力，充分發(fā)揮職能作用。

8.建立內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制

定期開(kāi)展內(nèi)部檢查，通過(guò)內(nèi)部監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理存在的不足，推進(jìn)內(nèi)控，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新，嚴(yán)厲推行責(zé)任追究制，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，優(yōu)化績(jī)效分配，強(qiáng)化激勵(lì)措施，充分體現(xiàn)各崗位的價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)公平合理性，提高職工對(duì)單位的忠誠(chéng)度、認(rèn)可度，積極發(fā)揮主觀能動(dòng)作用，參與到醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展中來(lái)，以保障內(nèi)控的實(shí)現(xiàn)。

9.加強(qiáng)內(nèi)控審計(jì)，提升運(yùn)行效率，降低風(fēng)險(xiǎn)

進(jìn)行內(nèi)控審計(jì)，對(duì)內(nèi)控的全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性、成本效益性以及不相容職務(wù)分離控制、授權(quán)審批控制、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制、預(yù)算控制、運(yùn)營(yíng)分析控制和績(jī)效考評(píng)控制等體系建設(shè)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以評(píng)促建、以評(píng)促改，推動(dòng)內(nèi)控的建設(shè)與發(fā)展，從而提升醫(yī)院的管理水平和運(yùn)行效率，以保證醫(yī)院的正常運(yùn)行，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療市場(chǎng)和醫(yī)療環(huán)境，基層公立醫(yī)院只有加強(qiáng)內(nèi)控管理，堵塞漏洞、防止舞弊、規(guī)范運(yùn)營(yíng)、優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，確保資產(chǎn)的安全完整，保證財(cái)務(wù)信息的真實(shí)可靠、提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力才能可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

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