穴位溫灸對持續(xù)性不臥床腹膜透析脾腎陽虛證患者營養(yǎng)狀況和腹膜透析充分性的影響

朱 敏，呂 勇，張超群

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥 230031)

營養(yǎng)不良是長期維持腹膜透析患者最常見并發(fā)癥，同時營養(yǎng)狀況也是影響腹膜透析患者預(yù)后的重要因素。隨著透析齡的增長，患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率也相應(yīng)升高[1]。隨著透析齡的延長，維持腹膜透析患者的脾腎陽虛證臨床表現(xiàn)逐漸加重[2]。穴位溫灸是中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，具有溫陽補(bǔ)益通絡(luò)功效。本研究結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，對持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)脾腎陽虛證慢性腎衰竭患者運用穴位溫灸療法干預(yù)治療，觀察對患者營養(yǎng)狀況和腹膜透析充分性的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70歲；②符合慢性腎臟病的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，且已行CAPD治療且穩(wěn)定透析時間大于3個月的患者；③中醫(yī)辨證符合脾腎陽虛證[4]；④自愿參加臨床試驗，并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腹膜透析時間<3個月者；②同時行血液透析治療的患者；③合并有肝硬化、惡性腫瘤、嚴(yán)重心血管或腦血管疾病和腹部皮膚病患者；④入選前1個月內(nèi)有腹膜炎或嚴(yán)重感染性疾病患者。

1.3 一般資料 病例均來自2017年1月至2018年4月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科門診隨訪和住院治療的患者，共50例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對照組與治療組，每組25例。在治療過程中，治療組1例因不耐受溫灸，對照組1例因發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎退出觀察，最終兩組各24例完成臨床試驗。治療組男15例，女9例；年齡19～70歲，平均年齡(53.57±9.82)歲；透析時間5～35個月，平均透析時間(18.54±12.32)個月；原發(fā)病為慢性腎炎14例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病4例，其他繼發(fā)性腎病1例。對照組男13例，女11例；年齡18～69歲，平均年齡(56.26±8.79)歲；透析時間6～34個月，平均透析時間(17.88±10.47)個月；原發(fā)病為慢性腎炎15例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病3例，其他繼發(fā)性腎病1例。兩組性別、年齡、透析時間和原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.343，P=0.558；年齡：t=1.000，P=0.322；透析時間：t=0.200，P=0.842；原發(fā)病：χ2=0.177，P=0.981)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予CAPD治療，根據(jù)患者具體腹膜透析超濾量及個體情況選擇1.5%或2.5%乳酸鹽腹膜透析液(華仁藥業(yè)股份有限公司)，每次2 000 mL，每天換液4次。兩組均予以降壓，糾正貧血，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡，調(diào)節(jié)血糖和鈣磷代謝平衡等常規(guī)治療。治療組患者應(yīng)用溫灸療法(將點燃的清艾條裝入溫灸器溫灸中脘、神闕和關(guān)元3個穴位)，每次溫灸30 min，每日上午溫灸1次。療程為8周。

2.2 脾腎陽虛證量化評分和療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中慢性腎功能衰竭的中醫(yī)辨證和疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，制定脾腎陽虛證療效判定標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀有畏寒肢冷、倦怠乏力、食少納呆、腰膝酸軟、脘腹脹滿、大便溏泄、舌淡有齒痕、脈沉弱，按無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分，舌象、脈象具體描述，不計分。見表1。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少率≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少率≥70%，且<95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少率≥30%，且<70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少率<30%。證候積分減少率=(治療前總積分一治療后總積分)/治療前總積分×100%。

表1 慢性腎功能衰竭脾腎陽虛證的癥狀分級量化表

2.3 指標(biāo)觀察 ①觀察治療前后患者中醫(yī)證候積分和主要癥狀積分變化情況。②營養(yǎng)指標(biāo)：治療前后檢測兩組患者血白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平，采用改良定量主觀整體評估(modified quantitative subjective global assessment，MQSGA)量表[5]評定患者營養(yǎng)狀況。③腹膜透析充分性指標(biāo)：測算患者腹膜透析總尿素清除指數(shù)(blood urea clear index，KT/V)和每周總肌酐清除率(total creatinine clearance，TCcr)?？侹t/V=殘腎Kt/V+腹膜Kt/V；殘腎Kt/V=[24 h尿尿素值(mmol/L)/血清尿素值(mmol/L)×24 h尿量(L)]/[體質(zhì)量(kg)×系數(shù)]；腹膜Kt/V=[透析液尿素值(mmol/L)/血清尿素值(mmol/L)×24 h腹膜透析液排出量(L)]/[體質(zhì)量(kg)×系數(shù)]；男性系數(shù)為0.6，女性系數(shù)為0.55。每周TCcr=每周殘腎Ccr+每周腹膜Ccr；每周殘腎Ccr(L)=[尿肌酐值(mmol/L)/血肌酐值(mmol/L)×尿量(L)×7+尿尿素值(mmol/L)/血尿素值(mmol/L)×尿量(L)×7]/2；每周腹膜Ccr(L)=[透析液肌酐值(mmol/L)/血肌酐值(mmol/L)×24 h腹膜透析液排出總量(L)×7+尿尿素值(mmol/L)/血尿素值(mmol/L)×尿量(L)×7]/2。

3 結(jié)果

3.1 兩組脾腎陽虛證療效比較 兩組脾腎陽虛證療效分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組脾腎陽虛證療效明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組脾腎陽虛證療效比較

3.2 兩組治療前后主要癥狀積分比較 與治療前比較，治療組治療后畏寒肢冷、倦怠乏力、食少納呆、腰膝酸軟、脘腹脹滿、大便溏泄積分均顯著下降(P<0.05)；對照組治療前后主要癥狀積分均無顯著變化(P>0.05)。見表3。

3.3 兩組治療前后ALB、PA水平和MQSGA評分比較 與治療前比較，治療組治療后ALB、PA水平顯著上升(P<0.05)，MQSGA評分顯著下降(P<0.05)；對照組治療前后ALB、PA水平和MQSGA評分均無顯著變化(P>0.05)。見表4。

3.4 兩組治療前后KT/V、每周TCcr比較 與治療前比較，治療組治療后KT/V和每周TCcr顯著增加(P<0.05)，對照組治療前后KT/V和每周TCcr均無顯著變化(P>0.05)。見表5。

表3 兩組治療前后主要癥狀積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05

表4 兩組治療前后ALB、PA水平和MQSGA評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05

表5 兩組治療前后KT/V、TCcr比較

注：與治療前比較，*P<0.05

4 討論

CAPD是終末期腎病患者所采用的最常見的腹膜透析替代治療方式，營養(yǎng)狀況和透析充分性是影響患者預(yù)后的重要因素。隨著CAPD患者的增加，營養(yǎng)不良發(fā)生率也在逐漸升高，國內(nèi)報道其發(fā)生率約為43.2%[1]，嚴(yán)重影響患者透析效果。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致腹膜透析患者預(yù)后惡化的獨立致病因素和重要預(yù)測因子[6]。腹膜透析充分性也是直接影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，每周Kt/V反映腎臟對小分子毒素尿素的清除效率，其與每周TCcr均是反映腹膜透析充分性的重要指標(biāo)。臨床研究顯示，提高透析充分性可改善胃腸道癥狀，促進(jìn)食欲和減少蛋白分解而改善腹膜透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)[7]。

穴位艾灸是應(yīng)用艾灸產(chǎn)生的艾熱刺激人體體表特定穴位，以激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣機(jī)活動來調(diào)整機(jī)體的生理功能，從而達(dá)到防病治病的一種中醫(yī)傳統(tǒng)療法。該療法對腹膜透析患者具有多方面綜合治療效果，臨床研究顯示，中藥艾灸神闕穴可有效地保護(hù)低腹膜轉(zhuǎn)運CAPD患者的殘余腎功能[8],提高低腹膜轉(zhuǎn)運CAPD患者的腹膜轉(zhuǎn)運功能[9]；艾灸神闕穴還可以有效提高透析超濾量，減輕高腹膜轉(zhuǎn)運CAPD患者的微炎癥狀態(tài)，改善營養(yǎng)不良[10]。腹膜透析患者由于腎臟功能衰敗而失其開闔致溺毒濕濁內(nèi)留，同時腎陽衰敗不能溫煦臟腑而致臟腑功能失司；又因腹膜透析水液長期留于腹內(nèi)，腸胃等臟器浸漬于水濕之中，更傷臟腑陽氣而致脾胃運化失司，易形成畏寒肢冷、倦怠乏力、食少納呆、脘腹脹滿等脾腎陽虛證候。中脘、神闕和關(guān)元穴均是腹部任脈要穴。中脘穴是胃的募穴，具有疏利中焦氣機(jī)的作用，適宜于治療脾胃功能失調(diào)。關(guān)元穴為小腸募穴，具有培元固本、補(bǔ)益下焦之功。神闕穴位于臍窩正中，是任脈上的陽穴?！独逭茨σg(shù)》：“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕?！痹撗ㄅ潢P(guān)元穴，有溫補(bǔ)腎陽的作用，配伍中脘有健運脾陽之功效。動物實驗顯示，艾灸腹部神闕穴能一定程度上降低腹膜透析液引起的腹膜組織結(jié)構(gòu)損傷，增加血清血管內(nèi)皮生長因子含量，降低血清一氧化氮含量，改善大鼠腹膜功能[11]。臨床觀察表明，脾腎陽虛是腹膜透析患者的主要本虛證型[12]；且隨著透析時間延長，本虛證候逐漸由氣虛證向陽虛證轉(zhuǎn)化[2]。

本研究采用中脘、神闕和關(guān)元穴三穴辨證配伍，應(yīng)用艾條溫灸以健運脾腎之陽氣，激發(fā)調(diào)節(jié)腹膜透析患者臟腑功能，結(jié)果顯示溫針灸能明顯改善CAPD脾腎陽虛證患者臨床癥狀和營養(yǎng)狀況，提高患者腹膜透析充分性，但其作用機(jī)制需進(jìn)一步探討。