王 偉,李 瑾,談 勇,夏親華,錢 菁,陳 婕
(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)
子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的多發(fā)病、常見病,發(fā)病率為適齡人群的10%~15%,在不孕者中發(fā)病率為40%~50%[1]。子宮內(nèi)膜異位癥是具有侵襲性的良性疾病,其病變廣泛、形態(tài)多樣,有浸潤、轉移及復發(fā)等惡性生物學行為,被形象地稱為“良性癌”[2],臨床上與痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、不孕等密切相關。現(xiàn)行的子宮內(nèi)膜異位癥治療原則是“縮減和去除病灶,減輕和控制疼痛,治療和促進生育,預防和減少復發(fā)”[1],可見子宮內(nèi)膜異位癥治療的困難。近年來,子宮內(nèi)膜異位癥的診治觀念發(fā)生了改變,認同子宮內(nèi)膜異位癥是“慢性病”,并提出“長期管理,綜合治療”的新理念,包括生命質(zhì)量關注、心理輔導、生育問題指導以及藥物的應用[3]。國醫(yī)大師夏桂成提出的“心-腎-子宮軸”理論,強調(diào)“心”“腎”在子宮內(nèi)膜異位癥疼痛及不孕中的關鍵作用,重視“經(jīng)間期”及“經(jīng)前期”陰陽轉化,整體調(diào)節(jié)機體內(nèi)在環(huán)境,與現(xiàn)代醫(yī)學治療的新觀念相契合。現(xiàn)就夏桂成對子宮內(nèi)膜異位癥辨治特色作一介紹。
中醫(yī)文獻中無“子宮內(nèi)膜異位癥”的記載,根據(jù)其癥狀、體征多將其歸屬于“痛經(jīng)”“月經(jīng)失調(diào)”“不孕”“癥瘕”等范疇。中醫(yī)學認為此病病機與血瘀有關,大部分醫(yī)家臨床治療多注重活血化瘀之法,臨床取得一定效果。夏桂成通過長期臨床實踐,認為本病病機在于陽虛瘀結,腎陽虛弱,經(jīng)行感寒,或者經(jīng)期同房,經(jīng)行不凈,血行不暢,積于子宮,逆流于子宮之外,蘊結于脈絡肌肉之間,形成血瘕,并隨著腎陰陽的消長而周期性發(fā)作,陰長則瘀濁加重,陽長則瘀濁有所化;血瘕阻礙經(jīng)血排出,故致痛經(jīng),迫血妄行,故致月經(jīng)量多。由于血去而瘀濁留,日久積聚不得溫化,反致血瘀加重,形成頑癥。在血瘕形成發(fā)展的過程中,陽虛之機又常兼夾氣滯、氣虛。氣滯者影響經(jīng)期瘀濁排出,氣虛者有助于血瘕發(fā)展,從而加重血瘀內(nèi)結。夏桂成[4]對子宮內(nèi)膜異位癥患者的基礎體溫進行分析,發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者有行經(jīng)期基礎體溫下降不快或基礎體溫低溫相偏高及高溫相偏低、偏短、欠穩(wěn)定4種情況,多伴有經(jīng)量偏多,多夾大量的內(nèi)膜樣組織,與腎陽不足,瘀濁難化,瘀血內(nèi)結于胞脈胞絡,氣血膠結有關。久病則虛,久病則瘀,陽虛及血瘀互為因果,發(fā)生因虛致瘀、因瘀致虛的病理改變,使子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)、不孕、癥瘕成為難治疾患。夏桂成認為,陽虛瘀結是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生發(fā)展的重要病機,也是其“疼痛、不孕、復發(fā)”三大難題的根本原因,病之本在腎陽不足,病之標乃瘀濁膠結。
夏桂成從太極陰陽運動的角度,根據(jù)李時珍《本草綱目》中有關月經(jīng)“上應太陰,下應海潮,月有盈虧,潮有朝夕,月事一月一行,與之相符”的理論,認為生殖功能的正常依賴規(guī)律的月經(jīng)周期,創(chuàng)新性地提出“經(jīng)間期學說”——經(jīng)間期重陰必陽,陰長已達重陰,重陰下泄,讓位于陽,開始陽長運動。經(jīng)間排卵期是治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的重要時期,此時陰陽氣血變化活動較為劇烈,加強排卵功能,促進陰陽轉化順利,才能恢復和提高陽長的功能和水平,使得經(jīng)前期陽長達到“至重”的狀態(tài),從而陽氣旺盛,推動血行,排出瘀濁,從根本上緩解痛經(jīng),祛除癥瘕。故在經(jīng)間期注重陰陽轉化,促進轉化順利,變“被動”為“主動”,可有效防治黃體期功能不全性不孕癥、痛經(jīng)。經(jīng)前期則為陽長陰消,以陽氣的增長為主,陽長的目的在于溫煦子宮,溶解子宮內(nèi)膜,同時分利因重陰所帶來的水濕津液,清除瘀濁水液,為陰陽運動發(fā)展掃除障礙。故夏桂成根據(jù)經(jīng)前期陽長特點,注重利用陽長的溫煦作用,控制和消散子宮之外的瘀濁等病理產(chǎn)物,使得氣血流暢、經(jīng)脈通利,通則不痛。
夏桂成認為,子宮內(nèi)膜異位癥乃難治頑癥,病程長,易復發(fā),雖治以活血消癥、化瘀止痛,但不可單純“見痛止痛”,更不宜強攻。中醫(yī)有“久病及腎”之說,“五臟之傷,窮必及腎”[5],李慎言《腎虛血瘀論》中曰:“久病及腎,久病則虛,……虛者腎虛也。臟腑之虛則以腎虛為本。本者,其根本也?!毕墓鸪烧J為,子宮內(nèi)膜異位癥罹瘀結日久,易傷及陽氣,腎陽不足,若再予攻削,恐犯虛虛之禍。正如李杲曰:“善治癥瘕者,調(diào)其氣而破其血,消其食而豁其痰,衰其大半而止,不可猛攻,以傷元氣,寧扶脾胃正氣,待其自化?!盵6]夏桂成治療子宮內(nèi)膜異位癥立足“陽虛瘀結”病機,標本兼顧,注重溫腎助陽、活血化瘀、消癥化濁。臨床驗方助陽消癥湯,其中續(xù)斷、杜仲、肉桂、紫石英溫腎助陽,丹參、赤芍、石打穿、延胡索、五靈脂、生山楂活血化瘀,此方常于經(jīng)前期口服,促進陽長,消散陰濁,消癥止痛。根據(jù)經(jīng)前期陽長的特點,夏桂成又提出在經(jīng)前期宜采取氣中補陽、血中補陽的方法。子宮內(nèi)膜異位癥患者罹病日久,多出現(xiàn)陽虛氣弱、脾腎不足、氣虛下陷的癥狀,臨床可見小腹與肛門墜脹,神疲乏力,大便偏溏等,夏桂成認為此多為脾腎氣虛,治療過程中多選用補中益氣湯和舉元煎,在經(jīng)前期助陽溫腎的中藥中,加入黨參、陳皮、木香、升麻等品,有氣中補陽之意。其在臨床常用的補陽方如毓麟珠、右歸丸、定坤丹的基礎上加入鹿角片、鹿血等血肉有情之品,所謂“血中補陽”,增強陽氣推動、運行、化瘀、化濁的作用,對恢復和維持正常的黃體期高溫相,控制子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)等癥狀有較好療效。
夏桂成提出的“心-腎-子宮軸”理論,對月經(jīng)周期中陰陽消長轉化的節(jié)律性起著主要調(diào)節(jié)作用,其中心腎交合是調(diào)節(jié)陰陽運動的關鍵,心主動,腎宜靜,心在心腎交合中又起著重要的主導作用。夏桂成認為,經(jīng)間期是治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的重要時期,此期決定著經(jīng)前期陽長達“重陽”的狀態(tài),而經(jīng)間期重陰轉陽的順利轉化,重在調(diào)心。心主神明,統(tǒng)管五臟。《素問·靈蘭秘典論》:“心者君主之官,神明出焉?!睆埦霸涝?“心為臟腑之主,而總統(tǒng)魂魄,并該意志,故憂動于心則肺應,思動于心則脾應,怒動于心則肝應,恐動于心則腎應,此所以五志唯心所使也?!盵7]心主血脈?!端貑枴の迮K生成篇》:“諸血者,皆屬于心?!毙臍鈱ρ涸谘}中的運行有推動和調(diào)節(jié)作用。夏桂成重視心主神明和心主血脈在子宮內(nèi)膜異位癥治療過程中的作用。
子宮內(nèi)膜異位癥“疼痛、不孕、復發(fā)”三大難題,使得患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等異常心理狀態(tài),嚴重影響其生活質(zhì)量。夏桂成在治療過程中重視對患者心理輔導,關注生育指導,對于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者,可能會出現(xiàn)排卵障礙,出現(xiàn)未破裂卵泡黃素化綜合征等表現(xiàn),故在子宮內(nèi)膜異位癥患者的經(jīng)間期,立足于其血分活血行血,從心主血脈角度,指出經(jīng)間期的氣血活動與心關系密切,故多選用紅花、赤芍等活血通絡藥物,同時考慮到心主神明,排卵活動有賴于心腦調(diào)節(jié),故選用川芎、丹參、柏子仁等入心腦藥物。經(jīng)間期常用夏氏促排卵湯,主要藥物包括丹參、赤芍、五靈脂、續(xù)斷、紅花、柏子仁、川芎、川牛膝等。
《素問·至真要大論》:“諸痛癢瘡,皆屬于心?!弊訉m內(nèi)膜異位癥患者痛經(jīng)、慢性盆腔痛與“心”也有關系,在止痛的同時夏桂成也不忘從“心”論治。雖然子宮內(nèi)膜異位癥疼痛多在下焦,下焦多與腎相關,但是夏桂成認為,子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的治療,也應重視心腎交合。心主血脈,心氣主血液運行,心氣不寧,則氣不行血,血瘀蓄于下焦則為積聚,不通則痛,疼痛日久常伴心煩、難寐,單純的益腎之品恐難奏效。其提出“心-腎-子宮軸”調(diào)控理論,心靜則腎實,在子宮內(nèi)膜異位癥的治療過程中,常加入廣郁金、鉤藤、遠志、合歡皮等以寧心、安神、定痛。
子宮內(nèi)膜異位癥病程長、癥狀復雜多樣,嚴重影響患者的身心健康。夏桂成在原有活血化瘀基礎上,進一步拓展,更注重病因治療,從心腎整體觀出發(fā),立足子宮內(nèi)膜異位癥陽虛瘀結病機,提出治療子宮內(nèi)膜異位癥不僅要活血調(diào)經(jīng)、化瘀止痛,更要重視經(jīng)間期的陰陽轉化,經(jīng)前期的溫腎助陽,臨證中將寧心、益氣等法綜合運用,方能取得良好效果。