內(nèi)熱針治療跖筋膜炎臨床觀察

姚 碩，李 源，段 超，何學(xué)斌

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖北 武漢 430077)

跖筋膜炎是導(dǎo)致足跟部疼痛的常見原因之一，大約每10人中就有1人罹患跖筋膜炎。僅在美國(guó)，每年就有100萬(wàn)～200萬(wàn)人次就診。該病不但影響患者生活質(zhì)量，而且造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，美國(guó)每年就診和治療的費(fèi)用有近3億美元[1]。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)該病的治療方法主要以保守治療為主[2]。例如牽伸訓(xùn)練、矯形器、夜間夾板、體外沖擊波、離子導(dǎo)入、非甾體類抗炎藥物、局部封閉。然而，由于缺乏強(qiáng)有力的支持性證據(jù)，目前還沒有針對(duì)跖筋膜炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。近年來(lái)，我科采用內(nèi)熱針治療本病，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)足踝外科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的跖筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]擬定。①患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間非負(fù)重活動(dòng)時(shí)再?gòu)氖仑?fù)重活動(dòng)，跟骨跖面出現(xiàn)隱匿性疼痛發(fā)作；②早晨或一段時(shí)間非活動(dòng)后，患者起身活動(dòng)時(shí)感到跟骨跖面疼痛明顯；③患者常述經(jīng)一段時(shí)間行走或跑步后，跟痛有所減輕，但一天結(jié)束后疼痛又有加重；④患者常有近期運(yùn)動(dòng)的改變，如行走或跑步距離的增加，或工作的改變需長(zhǎng)時(shí)間站立或行走；⑤大多數(shù)患者常有早期跟骨前內(nèi)側(cè)局限性刺痛，而不伴感覺異常；⑥跖筋膜近側(cè)止點(diǎn)處壓痛。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為35～75歲；③近期3個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)鎮(zhèn)痛藥或接受過(guò)其他治療；④同意并自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②其他原因如跟骨骨折、跟骨腫瘤、跟骨結(jié)核及跟骨畸形等引起的繼發(fā)性跟痛癥；③有暈針或凝血功能異常病史者；④實(shí)施操作部位有破損或感染者；⑤受試對(duì)象依從性差者。

1.4 一般資料 選取2016年1月至2017年12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的56例跖筋膜炎患者進(jìn)行研究。將患者分為治療組(n=28)和對(duì)照組(n=28)，治療組患者男12例，女16例；年齡35～75歲，平均年齡(47.71±11.03)歲；平均病程(15.25±9.26)個(gè)月。對(duì)照組患者男13例，女15例；年齡36～74歲，平均年齡(50.32±10.99)歲；平均病程(17.21±8.77)個(gè)月。所有患者均為單側(cè)發(fā)病。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.072，P=0.788；年齡：t=-0.886，P=0.380；病程：Z=-1.031，P=0.303)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 患者取俯臥位，按壓跟骨結(jié)節(jié)前下緣和內(nèi)緣，在壓痛最明顯處做好標(biāo)記。在上述標(biāo)記部位垂直進(jìn)針，直達(dá)跟骨骨面，然后再將針尖稍回退注射藥物。注射藥物為醋酸曲安奈德注射液(浙江仙琚制藥有限公司生產(chǎn))1 mL+2%利多卡因(中國(guó)大冢制藥有限公司生產(chǎn))3 mL。注射完畢，按壓止血，用創(chuàng)可貼固定注射針孔，治療結(jié)束后24 h內(nèi)針眼不沾水。每周治療1次，共治療2次。

2.1.2 治療組 患者取俯臥位，按壓跟骨結(jié)節(jié)前下緣和內(nèi)緣，在壓痛最明顯處做好標(biāo)記，定為中點(diǎn)，以該點(diǎn)為中心作一“田”字，在“田”字每個(gè)交點(diǎn)處定1個(gè)點(diǎn)，共9點(diǎn)，每點(diǎn)上下左右間距為1 cm。常規(guī)無(wú)菌操作，每個(gè)點(diǎn)注射0.5%利多卡因(中國(guó)大冢制藥有限公司生產(chǎn))1 mL，選用直徑0.7 mm內(nèi)熱針，從上述標(biāo)記點(diǎn)垂直進(jìn)針，直至跟骨結(jié)節(jié)骨面。連接內(nèi)熱式針灸治療儀(K-40型，濟(jì)寧市佳科醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))，42 ℃恒溫加熱，20 min后拔針，局部按壓止血，治療結(jié)束后36 h內(nèi)針眼不沾水。每周治療1次，共治療2次。

2.2 指標(biāo)觀察 對(duì)兩組患者實(shí)施隨訪。治療前、治療后2周、治療后2個(gè)月，分別于晨起第一步時(shí)采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[4]評(píng)價(jià)疼痛程度，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足功能量表(American orthopaedic foot and ankle society-ankle hindfoot scale, AOFAS-AHS)[5]對(duì)患足功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2.2.1 VAS評(píng)分 在紙上面劃1條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。

2.2.2 AOFAS-AHS評(píng)分 采用AOFAS-AHS對(duì)患足疼痛、自主活動(dòng)、步態(tài)、穩(wěn)定性等進(jìn)行綜合功能評(píng)定?？偡?00分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

3 結(jié)果

兩組患者治療前VAS和AOFAS-AHS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2周及治療后2個(gè)月,兩組患者VAS評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)，AOFAS-AHS評(píng)分均較治療前顯著升高(P<0.05)；治療后2周，治療組患者VAS和AOFAS-AHS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2個(gè)月，治療組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，AOFAS-AHS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS和AOFAS-AHS評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 討論

跖筋膜炎臨床表現(xiàn)為跟骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，特別是在晨起時(shí)的第一步或一段時(shí)間休息之后負(fù)重行走時(shí)，疼痛尤為明顯。按其臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)“痹癥”“筋傷”范疇。中醫(yī)對(duì)于足跟部疼痛早有認(rèn)識(shí)。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)“踵痛”的記載，《諸病源候論》也有“腳跟頹”的記錄，而“足跟痛”這一稱呼，最早可見于《丹溪心法》中。關(guān)于該病的病機(jī)，歷代醫(yī)家也有論述：《諸病源候論》論及“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳”，指出勞損為足部疾病外因，腎虛為其內(nèi)因；《醫(yī)宗金鑒》載有“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步履，始著地更甚，由腳跟著冷或遇風(fēng)侵襲于血脈，氣血瘀滯而生成”，指出本病為風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)所致[6]。雖然各大醫(yī)家對(duì)足跟痛的病因病機(jī)提出很多不同的認(rèn)識(shí)，但普遍認(rèn)為本病病機(jī)為虛實(shí)夾雜，肝腎虧虛為發(fā)病的內(nèi)在原因，寒濕或勞損致經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血瘀滯為外在原因。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)跖筋膜炎的病理機(jī)制尚未完全明了。目前認(rèn)為與跖筋膜運(yùn)動(dòng)的力學(xué)機(jī)制，即絞盤機(jī)制[7]有關(guān)。跖筋膜是位于足跖面的一層較厚的纖維腱膜，起于跟骨結(jié)節(jié)，止于近節(jié)趾骨基底部。在步態(tài)行走時(shí)跖筋膜跟骨結(jié)節(jié)起點(diǎn)附著處，由于肌腱的牽拉，承受較大的應(yīng)力，長(zhǎng)期反復(fù)的應(yīng)力作用超過(guò)其生理限度，將會(huì)造成筋膜輕微的撕裂、退行性改變，產(chǎn)生慢性無(wú)菌性炎癥[8]，從而引起足跟部疼痛。

皮質(zhì)類固醇注射是用于緩解跖筋膜炎疼痛的有效方法。美國(guó)足踝外科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦將局部注射皮質(zhì)類固醇作為跖筋膜炎的首選治療方式之一[3]。該治療方法的最大優(yōu)勢(shì)在于起效快，短期效果確切，但存在一定的不良反應(yīng)，如跖筋膜斷裂和足底脂肪墊萎縮等[9]。

內(nèi)熱針由銀質(zhì)針發(fā)展而來(lái)。銀質(zhì)針是傳統(tǒng)溫針灸的一種，其針具由純銀制成，因而得名。我國(guó)骨科學(xué)者宣蟄人在銀質(zhì)針的基礎(chǔ)上，以針代刀，創(chuàng)立了銀質(zhì)針療法[10]。該療法以軟組織解剖為基礎(chǔ)，對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行密集型針刺，治療軟組織疼痛的療效顯著[11]。內(nèi)熱針作為銀質(zhì)針的升級(jí)版，既避免傳統(tǒng)溫針灸溫度不可控、煙霧污染等問(wèn)題，又具有溫針灸的針刺和溫?zé)岬碾p重治療作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為足跟痛發(fā)病與寒濕痹阻、氣血瘀滯有關(guān)。寒性凝滯，濕性重著，易阻滯經(jīng)脈，氣血不通，不通則痛。內(nèi)熱針針刺方法為密集布針，深度直達(dá)患處骨面，且針徑較常規(guī)毫針粗，故其通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血之作用強(qiáng)于常規(guī)針?lè)?。通過(guò)治療儀加熱，因其針身貫穿整個(gè)肌層，透熱深達(dá)骨膜，熱力恒定，故祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒的功效較一般灸法更強(qiáng)，且溫度可控，安全環(huán)保。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，跖筋膜炎屬于一種慢性的無(wú)菌性炎癥，其引起疼痛的機(jī)制與其他無(wú)菌性炎癥類似。首先炎性反應(yīng)本身可產(chǎn)生致痛物質(zhì)而引起疼痛，其次炎性反應(yīng)產(chǎn)生的滲出、粘連、增生等，可引起組織粘連和瘢痕形成，導(dǎo)致局部肌肉攣縮、血液運(yùn)行障礙、組織低氧而引起疼痛。低氧、痙攣和疼痛可相互影響，惡性循環(huán)，致使疼痛和功能障礙進(jìn)一步加重。實(shí)驗(yàn)研究表明，內(nèi)熱針具有緩解肌肉痙攣，降低肌肉張力，減輕炎性反應(yīng)，加速血管再生，改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體恢復(fù)能力的作用[12-14]。采用內(nèi)熱針治療跖筋膜炎，通過(guò)內(nèi)熱針的松解和導(dǎo)熱作用，減輕肌筋膜張力，消除筋膜附著點(diǎn)炎性粘連，改善局部血液供應(yīng)，打破疼痛、痙攣、低氧的惡性循環(huán)，清除有害致痛物質(zhì)，從而達(dá)到緩解及消除疼痛的效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后2周，兩組患者的VAS評(píng)分和AOFAS-AHS評(píng)分較治療前均有明顯改善，提示內(nèi)熱針及封閉治療跖筋膜炎均有較好的近期療效；治療后2個(gè)月治療組VAS評(píng)分和AOFAS-AHS評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，提示內(nèi)熱針治療跖筋膜炎的遠(yuǎn)期療效更持久，功能改善更好。