補(bǔ)益脾胃法結(jié)合蟲(chóng)類藥治療中后期脊髓損傷

王偉群，陳新涌，吳俊哲，曹振文

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528400)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展和人類社會(huì)工作生活節(jié)奏的加快，各種高能量損傷及慢性勞損性疾病層出不窮，脊髓損傷作為其中的一種，由于其造成的神經(jīng)功能損傷難以恢復(fù)，對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)等帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。脊髓損傷的西醫(yī)治療多局限于早期手術(shù)及藥物治療，對(duì)中后期脊髓損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)的治療手段較為局限，且效果欠佳。中醫(yī)以其整體觀念及辨證論治的思維方式，對(duì)此類疾病有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但目前中醫(yī)治療脊髓損傷多從活血化瘀等方面入手，對(duì)于中后期虛證偏多的脊髓損傷患者已不適用。筆者所在團(tuán)隊(duì)通過(guò)臨床觀察總結(jié)發(fā)現(xiàn)，中后期脊髓損傷患者多以脾胃虛弱為主要表現(xiàn)，并且以肢端麻木疼痛為主訴[1]。鑒于此，筆者運(yùn)用以補(bǔ)益脾胃法為治則的龍芪強(qiáng)肌飲結(jié)合蟲(chóng)類藥治療中后期脊髓損傷，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]擬定中后期脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。①明確的外傷史，或有脊柱退行性病變對(duì)脊髓及脊神經(jīng)根造成慢性壓迫的病史，如高空墜落、交通事故；或有脊柱退行性病變，如椎間盤突出、骨贅形成、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等對(duì)脊髓及脊神經(jīng)根造成慢性壓迫的病史；②感覺(jué)障礙：損傷平面以下的痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)及本體感覺(jué)減弱、消失或感覺(jué)過(guò)敏；③運(yùn)動(dòng)障礙：損傷平面以下肌力<5級(jí)，生理反射減弱或消失，和(或)出現(xiàn)病理反射；④括約肌功能障礙：若損傷位于脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)，可出現(xiàn)二便失去控制；⑤不完全性損傷：損傷平面以下仍有部分運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能保存；⑥影像學(xué)檢查：X線檢查可見(jiàn)椎體骨折的部位及類型；CT檢查可判斷移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤，以及鈣化的后縱韌帶；MRI檢查可顯示脊髓水腫、出血、壓迫情況。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]的脾氣虛證標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：食少納呆、體倦乏力、食后或午后腹脹，大便異常(溏、爛、先硬后溏、時(shí)溏時(shí)硬)。次癥：神疲懶言，口淡不渴，腹痛綿綿，惡心嘔吐，脘悶，腸鳴，面色萎黃，排便無(wú)力，舌質(zhì)淡，舌體胖或有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱。具備主癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合脊髓損傷(不完全性損傷)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證屬脾氣虛證候者；②急性損傷時(shí)間在4周以上者；③年齡不小于18周歲者；④自愿作為受試對(duì)象，簽署知情同意書(shū)，并能接受試驗(yàn)藥物劑型，保證完成療程者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②完全性脊髓損傷者；③急性損傷時(shí)間在4周以內(nèi)者；④年齡在18周歲以下者；⑤合并有心腦血管、造血系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能損傷等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑥過(guò)敏體質(zhì)者或?qū)Ρ狙芯康闹兴幗M方所含成分過(guò)敏者；⑦精神病或老年癡呆，或難以配合體格檢查者；⑧合并危及生命的全身多發(fā)創(chuàng)傷者。

1.4 一般資料 全部病例來(lái)自2016年11月至2017年8月廣東省中山中醫(yī)院住院及門診診斷為脊髓損傷的患者40例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組20例，對(duì)照組20例。治療組男14例，女6例，平均年齡(40.56±6.89)歲，損傷平面頸段7例，胸段3例，腰段10例；對(duì)照組男15例，女5例，平均年齡(41.52±6.72)歲，損傷平面頸段6例，胸段2例，腰段12例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、損傷平面等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 予以綜合康復(fù)治療(主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、被動(dòng)四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、針灸治療)，每日1次，以及給予甲鈷胺片(蘇州衛(wèi)才)500 μg口服，每日3次，連續(xù)治療3個(gè)月。

2.1.2 治療組 予以綜合康復(fù)治療(主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、被動(dòng)四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、針灸治療)，每日1次，以及給予口服中藥湯劑龍芪強(qiáng)肌飲加蟲(chóng)類藥(方藥組成：五爪龍100 g，黃芪、白術(shù)、茯苓各20 g，黨參、地龍、千斤拔、牛大力、當(dāng)歸、柴胡、升麻、烏梢蛇、蟲(chóng)、炙甘草各10 g，全蝎、陳皮各5 g，蜈蚣2條)，每日1劑，連續(xù)治療3個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American spinal injury association，ASIA)感覺(jué)功能評(píng)分 主要檢查身體軀干及四肢28個(gè)皮區(qū)(包括左右兩側(cè))關(guān)鍵點(diǎn)的輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)，用棉花檢查輕觸覺(jué)，用一次性安全針檢查針刺覺(jué)；感覺(jué)功能按3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，正常人兩種感覺(jué)總評(píng)分為224分。

2.2.2 ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 主要檢查身體兩側(cè)10對(duì)肌節(jié)的關(guān)鍵肌肌力。從頭往下依順序檢查，并按6級(jí)肌力記錄評(píng)分。正常人運(yùn)動(dòng)總評(píng)分為100分。

2.2.3 功能獨(dú)立性測(cè)量(the functional independent measure，F(xiàn)IM)評(píng)分 該評(píng)定為ASIA推薦的一個(gè)功能性評(píng)定量表，通過(guò)患者需要幫助的程度去評(píng)定脊髓損傷后殘疾的嚴(yán)重性，分為7個(gè)等級(jí)、6個(gè)方面、18個(gè)項(xiàng)目。正常人總分為126分。

2.2.4 體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)潛伏期 即軀體感覺(jué)誘發(fā)電位，是指刺激體表感覺(jué)神經(jīng)纖維所產(chǎn)生的一序列電生理活動(dòng)，并在大腦皮質(zhì)體感區(qū)記錄到的電位變化。脊髓損傷時(shí)，上行感覺(jué)傳導(dǎo)纖維結(jié)構(gòu)受損，沿上行纖維傳導(dǎo)的神經(jīng)沖動(dòng)數(shù)量減少，神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，SEP潛伏期延長(zhǎng)。SEP潛伏期長(zhǎng)短與脊髓損傷程度呈正相關(guān)，潛伏期越長(zhǎng)，則損傷程度越重。

3 結(jié)果

兩組治療前ASIA感覺(jué)功能評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，F(xiàn)IM評(píng)分，SEP潛伏期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后ASIA感覺(jué)功能評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，F(xiàn)IM評(píng)分均明顯高于治療前(P<0.05)，SEP潛伏期低于治療前(P<0.05)。兩組治療前后ASIA感覺(jué)功能評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，F(xiàn)IM評(píng)分，SEP潛伏期差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明補(bǔ)益脾胃法結(jié)合蟲(chóng)類藥能有效改善脊髓損傷患者的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的生活獨(dú)立性，改善患者生活質(zhì)量；且能改善患者脊髓感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，進(jìn)而改善患者的感覺(jué)功能。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后ASIA感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，F(xiàn)IM評(píng)分，SEP潛伏期比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 討論

脊髓損傷大多數(shù)是由于交通傷、墜落傷等高能量損傷以及脊柱慢性退變壓迫脊髓、神經(jīng)等所致，目前發(fā)病率及致殘率較高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖可通過(guò)早期手術(shù)解除脊髓神經(jīng)的實(shí)質(zhì)性壓迫，但由于脊髓神經(jīng)繼發(fā)性損傷難以修復(fù)，仍遺留一系列神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)，因此隨后的藥物治療始終不可或缺。西藥諸如甲波尼龍、神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等多運(yùn)用于早期脊髓的損傷，且價(jià)格昂貴，故西醫(yī)對(duì)中后期脊髓損傷的治療手段較為局限。

根據(jù)脊髓損傷后患者四肢麻木乏力甚至截癱等表現(xiàn)，可將脊髓損傷歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”“痹證”“體墮”等范疇?！鹅`樞·寒熱病》曰：“身有所傷……若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰?！庇捎诩顾枧c督脈在位置和功能上相類似，以及脊髓損傷早期氣滯血瘀的特點(diǎn)，故目前中醫(yī)治療脊髓損傷多從活血化瘀通督等方面著手，而脊髓損傷之人中后期往往可見(jiàn)四肢乏力、肌肉消瘦、少氣懶言、食少納呆等一派脾胃虛弱之象，單純以活血化瘀通督為治法效果不明顯。肢體外傷，瘀血內(nèi)停，氣血運(yùn)行不暢，脾胃失養(yǎng)，即《正體類要》謂“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)”。早期手術(shù)創(chuàng)傷出血，以及隨后的長(zhǎng)期臥床，“久臥傷氣”，脾胃氣血愈虛。脊髓損傷之人病情重、病程長(zhǎng)，需要承擔(dān)來(lái)自生活、經(jīng)濟(jì)方面的壓力，容易導(dǎo)致憂思、抑郁等不良情緒的產(chǎn)生，所謂“思傷脾”，進(jìn)一步加重脾胃氣血的損傷。

《靈樞·寒熱病》曰：“身有所傷……若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰。取其小腹臍下三結(jié)交。三結(jié)交者，陽(yáng)明太陰也，臍下三寸關(guān)元也?！薄叭Y(jié)交”即“關(guān)元穴”，為足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，具有補(bǔ)益脾胃、大補(bǔ)元?dú)庵π?，《?nèi)經(jīng)》也隨之提出了“體墮”從脾胃論治的治療思想。龍芪強(qiáng)肌飲為本院吳俊哲教授根據(jù)脊髓損傷中后期患者脾胃虛弱的特點(diǎn)而創(chuàng)立的經(jīng)驗(yàn)方，具有健脾益氣、強(qiáng)筋生肌的功效，運(yùn)用于脊髓以及周圍神經(jīng)損傷后肌肉萎縮的治療[1，4]。方中五爪龍健脾益氣、行氣補(bǔ)虛，其味甘性平，補(bǔ)而不燥，重用而為君；臣以黃芪，味甘微溫，入肺脾肝腎經(jīng)，功效補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表，與君藥五爪龍合用可加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之功而不過(guò)于溫燥；人參、炙甘草、白術(shù)、茯苓取補(bǔ)氣名方四君子湯之意，用以大補(bǔ)一身之元?dú)?，且其中茯苓健脾而滲濕，白術(shù)健脾而燥濕，以助脾氣之運(yùn)化，四藥亦合以為臣；佐以當(dāng)歸活血補(bǔ)血，血為氣之母，氣血并補(bǔ)；陳皮理氣和胃、行氣助運(yùn)，使諸藥補(bǔ)而不滯；再佐嶺南道地藥材千斤拔、牛大力強(qiáng)腰健腎、補(bǔ)虛通絡(luò)，以治肢體麻木乏力之標(biāo)；佐以柴胡、升麻升陽(yáng)舉陷，既振奮升提下陷之中氣，又引諸藥入脾胃經(jīng)。如《本草綱目》曰：“升麻引陽(yáng)明清氣上升，柴胡引少陽(yáng)清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也?！毕嚓P(guān)藥理研究證明，黃芪能早期阻止超氧化物歧化酶活性的下降，抑制脊髓損傷后的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，改善脊髓微循環(huán)環(huán)境，保護(hù)脊髓神經(jīng)，又能減少脊髓損傷后神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕的形成，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[5]。另外，神經(jīng)功能受損的另一典型表現(xiàn)為皮膚感覺(jué)異常，感覺(jué)減弱或過(guò)敏，中醫(yī)稱此為肌膚麻木不仁。究其成因，多為局部經(jīng)脈氣血痹阻之故，單純補(bǔ)益脾胃治其本往往難獲速效，需借助蟲(chóng)類藥等血肉有情之品，取其善于“血中抽剔、攻通邪結(jié)”之功效。如葉天士認(rèn)為痹證日久，“氣血俱傷，化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，需用蟲(chóng)藥搜剔，以動(dòng)藥使得血無(wú)凝者，氣可宣通”。國(guó)醫(yī)大師朱良春亦云：“痹證日久，邪氣久羈，深經(jīng)入骨，氣血凝滯不行，變生痰濕瘀濁，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，非草木之品所能宣達(dá)，必借蟲(chóng)蟻之類搜剔竄透，方能濁去凝開(kāi)，氣通血活，經(jīng)行絡(luò)暢，深伏之邪除，困滯之正復(fù)?！惫史街屑佑萌Ⅱ隍?、蟲(chóng)活血通絡(luò)以止痛，烏梢蛇、地龍祛風(fēng)蠲痹以除麻。現(xiàn)代藥理研究證明蜈蚣、蟲(chóng)、地龍等蟲(chóng)類藥有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用[6]。

蟲(chóng)類藥多為有毒之品，其性峻猛，與大劑量補(bǔ)益藥配伍，可消其耗氣傷血的不良反應(yīng)；反之，蟲(chóng)類善行氣通絡(luò)，既可治療疼痛麻木之標(biāo)證，又可緩補(bǔ)益藥之滋膩礙胃；補(bǔ)益脾胃法結(jié)合蟲(chóng)類藥治療中后期脊髓損傷，脾胃得補(bǔ)則氣血營(yíng)衛(wèi)生化有源，肢體筋肉有所濡養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)得通則氣血運(yùn)行通暢，補(bǔ)益行氣，補(bǔ)而不滯，正本澄源，標(biāo)本同治，合而共奏健脾益氣、強(qiáng)筋生肌、通絡(luò)止痛之功，有效促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。