經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下應(yīng)用TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

丁永國 李昌隆 孫建民 李可心 胡海平 滿毅 甄龍龍 ?；?/p>

摘? ?要：目的? 評估經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下采用TESSYS技術(shù)治療椎間盤突出的短期臨床療效。方法? 選擇2017年1月～8月寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院采用椎間孔鏡系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥62例，觀察患者年齡、病程、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后恢復(fù)情況，比較手術(shù)前后患者VAS、ODI、JOA評分。結(jié)果? 62例患者手術(shù)順利，無轉(zhuǎn)為開放手術(shù)病例。平均手術(shù)時間（74.84±18.74）min，平均住院時間（8.52±1.52）d;隨訪3～6個月，術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時VAS評分分別為（8.20±1.14）分、（2.01±0.86）分和（1.13±0.64）分;JOA評分分別為（10.13±2.56）分、（22.57±1.69）分和（23.72±1.27）分;ODI評分分別為（40.46±5.55）分、（11.97±2.52）分和（9.13±1.48）分。術(shù)后3個月及末次隨訪時與術(shù)前比較，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01）。改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床效果優(yōu)56例，良5例，可1例。MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)到98.39%。術(shù)后髓核殘留1例，發(fā)生率為1.61%，術(shù)后復(fù)發(fā)3例，發(fā)生率為4.84%，術(shù)后神經(jīng)根性痛覺過敏10例，發(fā)生率為16.13%，術(shù)后腦脊液漏患者2例，發(fā)生率為3.23%。59例患者末次隨訪時癥狀均無復(fù)發(fā)。結(jié)論? 通過椎間孔鏡下手術(shù)操作后，術(shù)后VAS、ODI、JOA與術(shù)前比較均顯著改善，術(shù)中出血量較的傳統(tǒng)手術(shù)有明顯下降，微創(chuàng)手術(shù)縮短下地時間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的功能恢復(fù)的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥;微創(chuàng);脊柱內(nèi)鏡;TESSYS技術(shù)

中圖分類號： R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.011

文章編號：1006-1959（2018）16-0038-05

Clinical Observation of Percutaneous Lumbar Disc Herniation Treated by TESSYS Technique under Transforaminal Endoscopy

DING Yong-guo1，LI Chang-long1，SUN Jian-min1，LI Ke-xin2，

HU Hai-ping1，MAN Yi1，ZHEN Long-long1，CHANG Hui1

（1.Department of Pain，the Third People's Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region，Ningxia 750000，Yinchuan，China;

2.Department of Dermatology，General Hospital of Ningxia Medical University，Ningxia 750000，Yinchuan，China）

Abstract：Objective? To evaluate the short-term clinical efficacy of percutaneous transforaminal use of TESSYS in the treatment of intervertebral disc herniation.Methods? From January to August 2017，62 cases of lumbar disc herniation were treated by intervertebral foraminoscope system in Ningxia Third People's Hospital of Hui Autonomous Region.The patients'age，course of disease， operation time，postoperative drainage and postoperative recovery were observed. VAS，ODI and JOA scores were compared before and after operation.Results? 62 patients underwent successful operation without conversion to open surgery.The average operation time was （74.84±18.74）min，the average hospital stay was（8.52±1.52）d;the follow-up period was 3-6 months，the VAS scores were（8.20±1.14）， （2.01±0.86）and（1.13±0.64）before，after and at the last follow-up.The JOA scores were（10.13±2.56）and（22.57±1.69），respectively.The scores were（23.72±1.27）;the ODI scores were（40.46±5.55），（11.97±2.52）and（9.13±1.48），respectively.At 3 months after the operation and at the last follow-up，statistically significant（P<0.01）.The improved Macnab standard evaluation was excellent in 56 cases，good in 5 cases，and fair in 1 case.The excellent rate of MacNab standard reached 98.39%.1 case of residual nucleus pulposus was performed， the incidence rate was 1.61%，3 cases were recurred，the incidence rate was 4.84%，10 cases of postoperative radiculopathy hyperalgesia，the incidence rate was 16.13%，and 2 cases of postoperative cerebrospinal fluid leakage occurred.The rate is 3.23%. There were no recurrences in the symptoms of the 59 patients at the last follow-up.Conclusion? After operation under the operation of the intervertebral foramen，the postoperative VAS，ODI，JOA and the preoperative comparison were significantly improved.The intraoperative blood loss was significantly lower than the traditional operation.The minimally invasive surgery shortened the time of the lowering of the ground and reduced the postoperative complications.The incidence of the disease improves the quality of the patient's functional recovery.

Key words：Lumbar disc herniation;Minimally invasive;Spinal endoscopy;TESSYS technique

隨著社會老齡化現(xiàn)象逐漸加重，腰椎間盤突出癥作為目前引起腰痛的常見疾病，已變得越發(fā)普遍，隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，絕大多數(shù)患者的生活質(zhì)量均受到不同程度影響。該疾病常規(guī)可進(jìn)行臥床、口服藥物等保守治療，對于部分保守治療欠佳的患者，往往需要外科手術(shù)治療。常見的方式為開放和微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)典開放手術(shù)包括單純椎板切除、椎管擴大解壓成形術(shù)或各類植骨融合術(shù)，目前開放手術(shù)技術(shù)成熟，已廣泛應(yīng)用于臨床，但存在風(fēng)險高、創(chuàng)傷大、費用高昂、療程長、脊柱失穩(wěn)、鄰椎病等多種問題。近年來微創(chuàng)方法診治腰椎間盤突出癥取得了很大進(jìn)步，其中經(jīng)皮椎間孔鏡因為局麻操作，禁忌癥相對較少、創(chuàng)傷小、疼痛緩解程度和恢復(fù)日常功能效果良好，故近年在臨床上迅速開展并且廣泛應(yīng)用。但就其臨床療效是否優(yōu)于開放手術(shù)，尚存在爭議[1]。我院我科自2014年開展椎間孔鏡至今已開展近400例手術(shù)，本次研究通過統(tǒng)計2017年1月～8月，在Joimax脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)下，應(yīng)用TESSYS技術(shù)對62例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行經(jīng)皮腰椎間孔成形及經(jīng)椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)、椎間盤射頻消融術(shù)，對患者進(jìn)行為期6月的短期隨訪觀察，分析評價椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①主要癥狀為單側(cè)腰痛伴下肢放射痛病史;②出現(xiàn)相應(yīng)下肢脊神經(jīng)支配區(qū)感覺、肌力及腱反射的改變，患肢直腿抬高試驗陽性;③CT或MRI的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)完全一致的單節(jié)段椎間盤突出或脫出，腰椎過伸過屈位X線片上無明顯的節(jié)段性腰椎不穩(wěn)，腰椎滑脫<Ⅰ度;④經(jīng)過3個月保守治療無效者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)不一致;②馬尾綜合征;③合并椎管狹窄、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、椎間盤脫出并游離，合并脊柱畸形者，椎體滑脫以及椎間盤鈣化者，腰骶形成假關(guān)節(jié)者。

1.1.3一般資料? 2017年1月～8月符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的非包含型腰椎間盤突出癥患者共62例，男32例，女30例，年齡19～76歲，平均年齡（46.82±13.41）歲。L2～3椎間盤突出1例，L3～4椎間盤突出3例，L4～5椎間盤突出36例，L5～S1椎間盤突出21例;突出型52例，脫出型10例。全部患者臨床癥狀表現(xiàn)為單側(cè)放射性下肢疼痛為主且直腿抬高試驗陽性，30例L4神經(jīng)根支配區(qū)感覺異常，20例L5神經(jīng)根支配區(qū)感覺異常，50例伸膝肌力及膝腱反射減弱，45例股神經(jīng)牽拉試驗陽性，30例L4/5節(jié)段椎間孔內(nèi)型突出患者同時存在L4和L5神經(jīng)根損害表現(xiàn)。

1.2方法? 手術(shù)器械采用德國Joimax公司生產(chǎn)的椎間孔鏡系統(tǒng)。手術(shù)技術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)TESSYS技術(shù)進(jìn)行操作。

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備和定位? 患者側(cè)臥位，標(biāo)記棘突中線、雙側(cè)髂棘線。C型臂正位透視責(zé)任椎間隙和下位椎體上緣與上關(guān)節(jié)突連線，體表標(biāo)記為穿刺線（A線），側(cè)位透視腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)連線為安全線;側(cè)位透視責(zé)任椎間隙平行線并體表標(biāo)記（B線），A線和B線交叉點為穿刺點，見圖1。

1.2.2穿刺? 在穿刺點用0.7%利多卡因局部浸潤麻醉，在側(cè)位透視下向責(zé)任椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部穿刺，正位透視針尖位于責(zé)任椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部外緣，關(guān)節(jié)突處注射0.5%利多卡因5ml，擴張管置入，環(huán)鋸處理部分關(guān)節(jié)突，置入工作套管，側(cè)位透視工作套管位于責(zé)任椎間隙后緣，正位透視工作套管位于病變側(cè)椎弓根連線內(nèi)緣處，穿刺位置理想，置入椎間孔鏡，見圖2。

1.2.3 鏡下可見磨除的部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì)及關(guān)節(jié)囊、韌帶，用髓核鉗夾出，射頻刀頭熱凝及松解周邊組織，可見黃韌帶及椎間盤突出物，鉗夾出部分黃韌帶后可見神經(jīng)根及突出物，用髓核鉗夾出突出物后可見后縱韌帶，硬膜囊和神經(jīng)根松解徹底，手術(shù)結(jié)束。

1.3術(shù)后處理? 術(shù)后臥床1 d，在腰圍保護(hù)下下床活動，預(yù)防下肢靜脈血栓;術(shù)后第1天常規(guī)使用甘露醇、術(shù)后第1～3天使用地塞米松（5 mg，ivgtt，qd）、部分患者根據(jù)術(shù)前評估預(yù)防性使用抗生素治療;術(shù)后第1～7天應(yīng)用腦苷肌肽（12 mg，ivgtt，qd）;術(shù)后傷口隔2 d換藥，術(shù)后10～12天傷口拆線;在術(shù)后3～6周內(nèi)避免身體扭轉(zhuǎn)、提重物、伸展身體等。術(shù)后1個月指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練，防止肌肉粘連，強化肌肉力量穩(wěn)定腰椎。

1.4術(shù)后隨訪和評估? 腰腿疼痛評估采用VAS評分，腰部功能采用腰椎JOA評分，日常生活功能評價采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）、影像學(xué)改變采用CT或MRI復(fù)查。術(shù)后復(fù)查CT、MRI評估病變節(jié)段椎間盤是否徹底切除。術(shù)后3～6個月門診隨訪評估腰痛及腿痛的VAS評分、腰椎JOA評分、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表。末次隨訪時按改良 Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效，優(yōu)：直腿抬高試驗陰性，下肢感覺運動正常，肌力正常，腰腿痛消失;良：直腿抬高試驗陰性，肌力 4+級，偶有輕微腰腿痛但不影響工作和生活;可：直腿抬高試驗較術(shù)前明顯改善，肌力4級，腰腿痛較術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥;差：手術(shù)前后無變化甚至加重，需使用止痛藥。如果患者隨訪期間任何時間進(jìn)行二次手術(shù)，則結(jié)果評價差。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析? 用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，患者年齡、發(fā)病病程，術(shù)前術(shù)后隨訪結(jié)果：VAS評分、JOA評分、ODI指數(shù)及術(shù)后引流量等計量資料用（x±s）表示，進(jìn)行配對樣本t檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01表示統(tǒng)計學(xué)意義顯著。

2 結(jié)果

2.1典型病例? 患者女性，42歲，主訴“腰痛伴右下肢疼痛6個月，加重1周”，MRI及CT檢查提示L5～S1椎間盤中央偏右突出（見圖3），入院完善相關(guān)檢查后，無手術(shù)禁忌，常規(guī)行PELD手術(shù)?；颊咝g(shù)后6月門診隨訪復(fù)查時，行MRI檢查，提示突出物已完全消失（見圖4）。

2.2術(shù)后情況? 62例患者手術(shù)順利， 無轉(zhuǎn)為開放手術(shù)病例。手術(shù)時間70～90 min，平均手術(shù)時間（74.84±18.74）min。術(shù)后住院時間7～10 d，平均住院時間（8.52±1.52）d。隨訪3～6個月，術(shù)后3個月及末次隨訪VAS評分、JOA評分及ODI評分與術(shù)前比較，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01），見表1。改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床效果優(yōu)56例，良15例，可1例。MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)到98.39%。術(shù)后復(fù)查腰椎MRI顯示突出椎間盤變小或消失，59例患者末次隨訪時癥狀均無復(fù)發(fā)。通過椎間孔鏡下手術(shù)操作后，術(shù)后VAS、ODI、JOA與術(shù)前比較均顯著改善，術(shù)中出血量較的傳統(tǒng)手術(shù)有明顯下降[2]，所有患者均在術(shù)后第1天就下地活動，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的功能恢復(fù)的質(zhì)量。

2.3術(shù)后并發(fā)癥及處理? ①術(shù)后髓核殘留1例，發(fā)生率為1.61%。表現(xiàn)為術(shù)后患者疼痛僅部分緩解、完全無緩解甚至加重。影像學(xué)證實仍有部分髓核殘留。二次進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)獲得緩解;②術(shù)后復(fù)發(fā)3例，發(fā)生率為4.84%。主要表現(xiàn)為術(shù)后腰腿痛癥狀明顯緩解，后由于不慎扭傷或過度鍛煉導(dǎo)致再次出現(xiàn)術(shù)前癥狀或?qū)?cè)下肢疼痛，影像學(xué)證實病變節(jié)段相同部位再次椎間盤突出，通過再次進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)獲得緩解;③術(shù)后神經(jīng)根性痛覺過敏10例，發(fā)生率為16.13%。多表現(xiàn)為一過性的下肢放射疼痛麻木，復(fù)查腰椎MRI未見明顯腰椎間盤突出及神經(jīng)根壓迫，經(jīng)止痛、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及物理治療后好轉(zhuǎn);④術(shù)后腦脊液漏患者2例，發(fā)生率為3.23%，患者出現(xiàn)頭暈頭痛，予以術(shù)后頭底腳高去枕平臥，傷口加壓包扎，靜脈補液對癥處理后，癥狀好轉(zhuǎn);⑤術(shù)中出現(xiàn)脊髓高壓癥患者3例，發(fā)生率為4.84%，術(shù)中停止液體沖洗，降低沖洗液高度后癥狀立刻緩解。

3 討論

因傳統(tǒng)手術(shù)治療引起的術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其是硬膜外瘢痕形成往往難以避免，椎旁肌肉失神經(jīng)支配、手術(shù)后鄰近節(jié)段退變等因素常使術(shù)后癥狀緩解不徹底，所以開放手術(shù)并非為最理想的治療方案。近年來發(fā)展脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)已成為必然，其中經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡技術(shù)是近年發(fā)展起來的最具潛力的微創(chuàng)治療椎間盤突出的手術(shù)技術(shù)[3]。因其具有短期疼痛改善快，術(shù)中出血少，術(shù)后住院短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢被脊柱外科、疼痛科等?？漆t(yī)師廣泛關(guān)注和學(xué)習(xí)。隨著手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的熟練，椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥也由單純的腰椎間盤突出癥擴展為腰椎椎管狹窄癥、Ⅱ度以內(nèi)腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥術(shù)后臨近節(jié)段突出及術(shù)后再復(fù)發(fā)等[4-6]。

在椎間孔鏡技術(shù)中最為主要的是YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)，1991年Kambin首次報道內(nèi)窺鏡下行腰突癥手術(shù)，隨后AnthonyT.Yeung學(xué)習(xí)Kambin的技術(shù)后，于1997 年將同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)（Yeung Endoscopic Spine System，YESS）介紹到中國。Yeung的YESS技術(shù)是由椎間盤內(nèi)向外逐步進(jìn)行操作的單通道或雙通道技術(shù)，強調(diào)先進(jìn)行椎間盤內(nèi)部減壓，建立一個盤內(nèi)工作空間，然后再處理突出到椎管內(nèi)的髓核。2002年，Hoogland發(fā)明了（Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems，THESYS）系統(tǒng)，被國內(nèi)醫(yī)師稱為TESSYS技術(shù)。Hoogland的技術(shù)是Yeung等的技術(shù)的擴展和延伸，該技術(shù)使用一種特殊的逐級鉆孔器擴大椎間孔，使術(shù)者能夠直接通過椎間孔到達(dá)椎管內(nèi)從而取出突出的椎間盤組織。2007年，Hoogland對TESSYS技術(shù)的產(chǎn)品進(jìn)行了改進(jìn)[7]。國內(nèi)張西峰教授結(jié)合兩者技術(shù)發(fā)明了“簡式技術(shù)”。與YESS技術(shù)相比，簡式技術(shù)和TESSYS技術(shù)用環(huán)鋸逐級擴大椎間孔，可避免工作通道擠壓出口脊神經(jīng)，而且工作通道安置在椎管內(nèi)，可直接摘除突出髓核減壓、顯露并松解神經(jīng)根，效果確切，故我院從開展手術(shù)至今，一直采用標(biāo)準(zhǔn)TESSYS技術(shù)實施椎間孔鏡手術(shù)。該技術(shù)使可極大程度減低牽拉神經(jīng)根和硬膜囊引起的術(shù)中風(fēng)險，且所有手術(shù)操作均在工作套管內(nèi)進(jìn)行，所以對椎管內(nèi)神經(jīng)組織無騷擾;術(shù)中輔助應(yīng)用雙極射頻電凝可以有效止血，防止術(shù)后椎管內(nèi)粘連;射頻電極可對破損的纖維環(huán)進(jìn)行熱凝回縮，解除壓迫。局麻下手術(shù)更可以保證整個手術(shù)過程的安全性，具有良好的應(yīng)用前景[8]。

術(shù)中并發(fā)癥分析：①脊髓高壓癥：手術(shù)摘除鄰近硬膜囊的粘連組織時，易導(dǎo)致硬膜囊的撕裂，造成微小破口，鏡下沖洗液逆行灌流入硬膜囊內(nèi)，引起患者術(shù)中逐漸出現(xiàn)患肢向健肢進(jìn)展性麻木、腹脹、顱壓升高、血壓升高等類脊髓高壓癥的表現(xiàn)[9]。②腦脊液漏：由于手術(shù)操作不嫻熟引起硬脊膜撕裂致腦脊液漏。

術(shù)后并發(fā)癥分析：①神經(jīng)根水腫：對于病史較長、接受過多種治療、鏡下解剖結(jié)構(gòu)粘連較重的患者，往往術(shù)者要對神經(jīng)根周圍結(jié)構(gòu)反復(fù)處理，常發(fā)生術(shù)后神經(jīng)根水腫癥狀[10]。②術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后復(fù)發(fā)與纖維環(huán)是否完整、椎間盤突出的類型、髓核量的大小、術(shù)者術(shù)中處理技巧、以及術(shù)后鍛煉方式有著密切關(guān)系，纖維環(huán)完整度底、突出較大、髓核量大，術(shù)中纖維環(huán)保護(hù)不夠完整，術(shù)后過早負(fù)重鍛煉的患者極易復(fù)發(fā)。③術(shù)后殘留：有相關(guān)研究證明PELD對治療腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛有效且效果明確[11]，但必須嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和突破學(xué)習(xí)曲線后熟練操作才能得到最佳療效，反之則易發(fā)生術(shù)后殘留。④皮下血腫形成：目前術(shù)后是否進(jìn)行引流管放置仍存在討論，目前多數(shù)觀點支持術(shù)后直接縫合傷口，但是易引起皮下血腫形成，但是仍有部分觀點認(rèn)為術(shù)后血腫有引起神經(jīng)根壓迫引起下肢疼痛的可能。

經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡技術(shù)仍面臨很多挑戰(zhàn)：①安全、有效的入路僅限于狹窄的通道內(nèi);②手術(shù)時需與患者良好溝通，一旦出現(xiàn)根性疼痛和麻木應(yīng)考慮調(diào)整操作位置[12];③該技術(shù)有陡峭的學(xué)習(xí)曲線;在初期容易發(fā)生神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂、顯露困難、出血、摘除不徹底或遺漏、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，為減少并發(fā)癥，開展初期可選擇相對容易操作的患者，如 L3～4或 L4～5外側(cè)型、無游離的突出，準(zhǔn)備多套手術(shù)方案;④各種孔鏡技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用，但由于椎間盤突出的部位好發(fā)于低位間盤突出（L4/5及L5/S1）故臨床已廣泛報道，然而高位間盤突出由于自身發(fā)病率較低且手術(shù)穿刺風(fēng)險較大，應(yīng)成為今后臨床研究的方向。⑤隨著孔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前對于Cage植入以及腰椎小關(guān)節(jié)融合均能進(jìn)行操作，但是臨床應(yīng)用價值仍然值得進(jìn)一步研究和探討。

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收稿日期：2018-5-1;修回日期：2018-6-23

編輯/成森